TRANSPLANTATION POUR HÉPATITE ALCOOLIQUE RÉSISTANT AU TRAITEMENT MÉDICAL: L’EXPÉRIENCE DE BALTIMORE

La transplantation hépatique pour hépatite alcoolique résistant au traitement médical fait l’objet de nombreuses controverses, en raison d’un manque de données suffisantes mais aussi de débats éthiques et sociétaux qui varient grandement d’un pays à l’autre. Le travail pilote multicentrique franco-belge publié en 2011 (Mathurin et al. N Engl J Med) a suggéré que la transplantation en procédure accélérée (c’est-à-dire sans attendre de période de sevrage « suffisante ») permettait d’améliorer de manière très importante la survie de patients présentant un premier épisode d’hépatite alcoolique sévère avec un échec du traitement médical. En l’absence de transplantation, le pronostic de ces patients est sombre à court terme avec une mortalité de plus de 70% à 6 mois.

Dans ce travail monocentrique de l’équipe de transplantation hépatique de Baltimore (Maryland, Etats-Unis), 17 patients ont été transplantés pour hépatite alcoolique et comparés à 26 patients transplantés pour cirrhose alcoolique décompensée abstinents depuis au moins 6 mois. La survie était excellente dans les deux groupes et il n’était pas noté de rechutes d’alcool plus fréquentes chez les patients transplantés pour hépatite alcoolique. Il faut souligner que la rechute d’alcool était assez fréquente dans les deux groupes, de l’ordre de 25%, au cours du suivi qui était en moyenne de 18 mois. Les patients transplantés pour hépatite alcoolique avaient plus souvent une consommation « à risque », définie par une consommation régulière ou sous forme de « binge drinking » mais la différence n’était pas significative (peu de cas).

Au total, cette étude confirme les bons résultats de la transplantation hépatique pour hépatite alcoolique sévère résistant au traitement médical. Un travail français multicentrique est en cours pour confimer les chiffres observés par l’étude pilote publiée en 2011.

REVUE SUR LE TRAITEMENT DU MÉSUSAGE D’ALCOOL EN CAS DE MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE

La prise en charge du mésusage d’alcool est en plein changement, notamment en termes pharmacologiques, en raison de l’accumulation de données sur le baclofène et la mise à disposition du nalméfène. Cette prise en charge pharmacologique s’intègre bien entendu dans un cadre plus global d’évaluation addictologique. Il est important que les médecins spécialistes en hépatologie soient informés des évolutions en addictologie, notamment en ce qui concerne les objectifs de consommation et l’approche proposée aux patients présentant une maladie alcoolique du foie. De plus, l’efficacité et la tolérance des molécules d’aide au sevrage ou de réduction de consommation sont l’objet de controverses ou sont associéees à un niveau de preuve peu élevé.

Cette revue écrite par des grands noms de l’alcoologie (Giovanni Addolorato et Antoni Gual) fait le point sur la prise en charge du mésusage d’alcool et de l’alcoolodépendance chez les patients présentant une maladie alcoolique du foie. La question de la transplantation hépatique est abordée sous un angle addictologique, très complémentaire de notre prise en charge hépatologique.

NUTRITION ENTÉRALE ET HÉPATITE ALCOOLIQUE: ÉTUDE RANDOMISÉE MULTICENTRIQUE

Bien que la corticothérapie soit le traitement de référence de l’hépatite alcoolique sévère, de nombreux progrès thérapeutiques sont nécessaires en raison d’une mortalité à court terme qui reste élevée.

Etant donné la prévalence de la dénutrition chez les patients atteints de cirrhose décompensée, cette étude collaborative belge et française a évalué l’intérêt d’une nutrition entérale pendant 14 jours, en association à la corticothérapie « classique » (prednisolone 40 mg/j pendant 28 jours). Au total, 136 patients ont été inclus.

La tolérance de la nutrition entérale était moyenne avec nécessité d’écourter ce traitement chez 48,5% des patients. En analyse en intention de traiter, la nutrition entérale n’améliorait pas la survie à 6 mois (critère de jugement principal). Dans une analyse post-hoc, les patients chez qui était obtenu un apport calorique de plus de 21,5 kCal/kg/j avaient une meilleure survie que ceux ayant eu un apport calorique plus faible, laissant suggérer qu’un support nutritionnel pourrait permettre d’améliorer la prise en charge de ces patients, la prudence statistique étant de mise avec ce type d’analyse.

Au total, la nutrition entérale systématique n’améliore pas la survie des patients avec hépatite alcoolique sévère et ne peut donc pas être recommandée chez tous les patients.