PRONOSTIC À LONG TERME DE LA MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE

Une équipe autrichienne a étudié les facteurs pronostiques cliniques et histologiques de survie à long terme chez les patients ayant une maladie alcoolique du foie dite compensée (sans signes d’insuffisance hépatique et d’hypertension portale, n=60) et chez les patients ayant une maladie alcoolique du foie dite décompensée (avec signes d’insuffisance hépatique et/ou d’hypertension portale, n=132). La cirrhose était plus fréquente dans le groupe des patients décompensés (83% contre 40% dans le groupe compensé) tandis que le pourcentage de signes histologiques d’hépatite alcoolique aigue était identique dans les deux groupes (environ 40%). Dans le groupe des patients ayant une maladie alcoolique du foie compensée, seul le degré de fibrose histologique (fibrose avancé F3/F4) était prédictif du décès à long terme. Chez les patients décompensés, le sexe féminin, une bilirubine élevée, un INR bas et de la fibrose périsinusoïdale étaient associée de manière indépendant à un risque de décès à long terme. L’abstinence était associée à une meilleure survie à long terme dans les deux groupes de patients mais ce facteur ne sortait pas de manière indépendant en analyse multivariée.

En conclusion, le degré de fibrose a un rôle pronostic chez les patients avec une maladie alcoolique du foie compensée et le degré d’insuffisance hépatique, le sexe et la fibrose péri sinusoïdale sont des facteurs de risque de décès chez les patients décompensés.

RISQUE DE DÉVELOPPER UNE CIRRHOSE APRÈS UN PREMIER CONTACT HOSPITALIER POUR UN MÉSUSAGE DE L’ALCOOL

Cette étude de registre danoise a analysé l’incidence de la cirrhose alcoolique chez 36044 patients ayant un problème somatique ou psychiatrique lié à la consommation d’alcool (classé en intoxication aigue, simple mésusage ou dépendance) diagnostiqué en milieu hospitalier. L’incidence de la survenue de la cirrhose alcoolique à 15 ans était de 5.9% chez les hommes et de 5.1% chez les femmes. L’âge, avec un pic entre 40 et 49 ans pour le diagnostic de problèmes liés à la consommation d’alcool, était associé à la survenue d’une cirrhose. Un diagnostic de mésusage ou de dépendance à l’alcool était aussi associé à un risque plus élevé de développer une cirrhose alcoolique comparé à une intoxication alcoolique aigue. Le risque de survenue d’une cirrhose alcoolique était augmenté de 11 fois pour les hommes et 18 fois pour les femmes par rapport à la population général.

En conclusion, l’âge au diagnostic et le type de mésusage de l’alcool identifiés à l’hôpital sont des facteurs de risque de survenue de cirrhose alcoolique et pourrait permettre d’identifier les patients pouvant bénéficier d’interventions thérapeutiques.

DIAMOND : UN NOUVEAU MODÈLE ANIMAL DE NAFLD

Parmi les modèle animaux de NAFLD actuellement disponible, aucun n’est capable de refléter toutes les caractéristiques de la maladie humaine.

Cet article présente le modèle murin DIAMOND (Diet-Induced Animal Model Of Non-alcoholic fatty liver Disease). Les souris développent une obésité, une insulino-résistance, une stéatose, une NASH, de la fibrose et enfin du carcinome hépatocellulaire. Les diverses analyses montrent que ce modèle est très représentatif des caractéristiques de la NAFLD humaine

NAFLD ET ATHÉROSCLÉROSE : 2 ÉTUDES AVEC DONNÉES LONGITUDINALES

Ces deux grandes études longitudinales, l’une française et l’autre Coréenne, confirment avec des données longitudinales que la NAFLD est associée à un risque augmenté de développer de l’athérosclérose carotidienne.

De façon intéressante, dans l’étude Coréenne, le risque de développer une athérosclérose carotidienne était plus important chez les patients avec des tests de fibrose (FIB4 ou NAFLD fibrosis score) élevés.

NAFLD : DE PLUS EN PLUS TÔT, DE PLUS EN PLUS RISQUÉ

Cette large étude de cohorte suédoise a évalué les facteurs de risque de développer une maladie sévère du foie au cours du suivi de 44 248 hommes inclus au moment de leur service militaire en Suède.

Durant la période de suivi (37,8 années en moyenne), 393 sujets ont développé une maladie sévère du foie et les facteurs prédictifs indépendants étaient le BMI et le surpoids à l’inclusion.

Compte tenu des données récentes sur l’épidémie de NAFLD chez les enfants, il est possible que les cas de maladie sévère du foie chez les jeunes adultes obèses augmentent considérablement dans les années à venir. Une attention toute particulière est donc nécessaire chez les sujets en surpoids depuis leur enfance.

TRANSPLANTATION POUR HÉPATITE ALCOOLIQUE RÉSISTANT AU TRAITEMENT MÉDICAL: L’EXPÉRIENCE DE BALTIMORE

La transplantation hépatique pour hépatite alcoolique résistant au traitement médical fait l’objet de nombreuses controverses, en raison d’un manque de données suffisantes mais aussi de débats éthiques et sociétaux qui varient grandement d’un pays à l’autre. Le travail pilote multicentrique franco-belge publié en 2011 (Mathurin et al. N Engl J Med) a suggéré que la transplantation en procédure accélérée (c’est-à-dire sans attendre de période de sevrage « suffisante ») permettait d’améliorer de manière très importante la survie de patients présentant un premier épisode d’hépatite alcoolique sévère avec un échec du traitement médical. En l’absence de transplantation, le pronostic de ces patients est sombre à court terme avec une mortalité de plus de 70% à 6 mois.

Dans ce travail monocentrique de l’équipe de transplantation hépatique de Baltimore (Maryland, Etats-Unis), 17 patients ont été transplantés pour hépatite alcoolique et comparés à 26 patients transplantés pour cirrhose alcoolique décompensée abstinents depuis au moins 6 mois. La survie était excellente dans les deux groupes et il n’était pas noté de rechutes d’alcool plus fréquentes chez les patients transplantés pour hépatite alcoolique. Il faut souligner que la rechute d’alcool était assez fréquente dans les deux groupes, de l’ordre de 25%, au cours du suivi qui était en moyenne de 18 mois. Les patients transplantés pour hépatite alcoolique avaient plus souvent une consommation « à risque », définie par une consommation régulière ou sous forme de « binge drinking » mais la différence n’était pas significative (peu de cas).

Au total, cette étude confirme les bons résultats de la transplantation hépatique pour hépatite alcoolique sévère résistant au traitement médical. Un travail français multicentrique est en cours pour confimer les chiffres observés par l’étude pilote publiée en 2011.

REVUE SUR LE TRAITEMENT DU MÉSUSAGE D’ALCOOL EN CAS DE MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE

La prise en charge du mésusage d’alcool est en plein changement, notamment en termes pharmacologiques, en raison de l’accumulation de données sur le baclofène et la mise à disposition du nalméfène. Cette prise en charge pharmacologique s’intègre bien entendu dans un cadre plus global d’évaluation addictologique. Il est important que les médecins spécialistes en hépatologie soient informés des évolutions en addictologie, notamment en ce qui concerne les objectifs de consommation et l’approche proposée aux patients présentant une maladie alcoolique du foie. De plus, l’efficacité et la tolérance des molécules d’aide au sevrage ou de réduction de consommation sont l’objet de controverses ou sont associéees à un niveau de preuve peu élevé.

Cette revue écrite par des grands noms de l’alcoologie (Giovanni Addolorato et Antoni Gual) fait le point sur la prise en charge du mésusage d’alcool et de l’alcoolodépendance chez les patients présentant une maladie alcoolique du foie. La question de la transplantation hépatique est abordée sous un angle addictologique, très complémentaire de notre prise en charge hépatologique.

NUTRITION ENTÉRALE ET HÉPATITE ALCOOLIQUE: ÉTUDE RANDOMISÉE MULTICENTRIQUE

Bien que la corticothérapie soit le traitement de référence de l’hépatite alcoolique sévère, de nombreux progrès thérapeutiques sont nécessaires en raison d’une mortalité à court terme qui reste élevée.

Etant donné la prévalence de la dénutrition chez les patients atteints de cirrhose décompensée, cette étude collaborative belge et française a évalué l’intérêt d’une nutrition entérale pendant 14 jours, en association à la corticothérapie « classique » (prednisolone 40 mg/j pendant 28 jours). Au total, 136 patients ont été inclus.

La tolérance de la nutrition entérale était moyenne avec nécessité d’écourter ce traitement chez 48,5% des patients. En analyse en intention de traiter, la nutrition entérale n’améliorait pas la survie à 6 mois (critère de jugement principal). Dans une analyse post-hoc, les patients chez qui était obtenu un apport calorique de plus de 21,5 kCal/kg/j avaient une meilleure survie que ceux ayant eu un apport calorique plus faible, laissant suggérer qu’un support nutritionnel pourrait permettre d’améliorer la prise en charge de ces patients, la prudence statistique étant de mise avec ce type d’analyse.

Au total, la nutrition entérale systématique n’améliore pas la survie des patients avec hépatite alcoolique sévère et ne peut donc pas être recommandée chez tous les patients.