DÉPISTAGE DES CANCERS HÉPATOBILIAIRES ET CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE

Cette étude a analysé à partir d’une cohorte de 830 patients avec cholangite sclérosante primitive le pronostic de 79 patients avec un cancer hépatobiliaire. Sur les 79 patients, 78% des patients avaient un cholangiocarcinome, 21% un CHC, 6% un cancer de la vésicule biliaire et 4% soit un cholangiocarcinome et un CHC soit un CHC et un cancer de la vésicule biliaire. 51% des patients avec un diagnostic de cancer hépatobiliaire étaient soumis à un programme de dépistage (non standardisé dans cette étude pouvant inclure une IRM hépatique et/ou un scanner hépatique et/ou une échographie hépatique et/ou un dosage du CA19-9). Les patients avec un cancer hépatobiliaire diagnostiqué lors d’un dépistage avaient une survie à 5 ans plus longue (68%) que les autres (20%) (P<0.001). Au total, le dépistage des cancers hépatobiliaires (incluant le CHC et le cancer de la vésicule biliaire en plus du cholangiocarcinome) chez les patients avec cholangite sclérosante primitive semble être associé à une meilleure survie.

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L’ANTÉCÉDENT DE COLECTOMIE EST ASSOCIÉ À UNE RÉDUCTION DE LA MORTALITÉ ET DE LA TRANSPLANTATION HÉPATIQUE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE CSP

La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une pathologie grave dont le seul traitement d’efficacité démontrée reste la transplantation hépatique. 70% des patients atteints de CSP ont également une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI), le plus souvent une rectocolite hémorragique. Les liens entre CSP et MICI sont mal connus. Cette étude suédoise avait pour but d’étudier l’impact de la colectomie sur le pronostic de la CSP. S’appuyant sur les données des registres nationaux de soins médicaux et de décès, elle a inclus 2594 patients avec CSP et MICI diagnostiqués entre 1987 et 2014. Parmi eux, 205 patients (7,9%) avaient eu une colectomie avant le diagnostic de CSP. Sur le suivi moyen de 7,5 ans, 327 patients (12,6%) ont été transplantés et 509 patients (19,6%) sont décédés. Le risque de décès ou de transplantation hépatique était significativement plus élevé chez les patients avec leur colon en place par rapport aux patients ayant eu une colectomie avant le diagnostic de CSP. Ces résultats suggèrent que la colite aggraverait la maladie hépatique. Néanmoins, si la colectomie était réalisée après le diagnostic de CSP, elle n’avait pas d’influence sur la survie sans transplantation.

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LA BILI-IRM AU COURS DE LA CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE : QUAND LA FAIRE ET SELON QUELLES MODALITÉS ?

Le groupe international d’étude de la cholangite sclérosante primitive (CSP) a établi des recommandations concernant la Bili-IRM au cours de la CSP. Comme attendu, ils recommandent de réaliser une bili-IRM pour poser le diagnostic positif de CSP. Les modalités recommandées pour la réalisation de la bili-IRM sont également décrites (type de pondération, produit de contraste). Au cours du suivi de la maladie, ce groupe d’experts recommande de refaire une bili-IRM en cas de nouveau symptôme tel que :aggravation de la cholestase, angiocholite ou élévation du CA19-9 et cela avant de réaliser une CPRE. Il n’est pas recommandé de refaire la bili-IRM chaque année en particulier pour dépister le cholangiocarcinome mais il est recommandé de réaliser une bili-IRM avec injection de produit de contraste dans les 6 mois suivants le diagnostic initial de la CSP car c’est dans cette période que l’incidence du cholangiocarcinome est la plus importante. Enfin, les données de la littérature ne sont pas encore suffisantes pour recommander d’utiliser la bili-IRM dans un but pronostique.

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VASCULAR ADHESION PROTEIN-1 (VAP-1) : UN NOUVEAU BIOMARQUEUR PRONOSTIQUE DE LA CSP ET UNE NOUVELLE CLÉ POUR EN COMPRENDRE LA PHYSIOPATHOLOGIE

Trois quarts des patients atteints de cholangite sclérosante primitive (CSP) ont également une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) mais les liens entre ces 2 pathologies restent mal compris. Ces chercheurs anglais se sont intéressés à la protéine Vascular Adhesion Proteine-1 (VAP-1) : une enzyme présente à la surface de l’endothélium hépatique capable d’induire l’expression de MAdCAM1, molécule d’adhésion permettant de recruter les lymphocytes spécifiques de la muqueuse intestinale. Dans cette étude, ils ont montré que l’expression de VAP-1 était augmentée dans les foies de malades atteints de CSP par rapport aux foies non malades et aux foies atteints de pathologies autres que la CSP. Cette augmentation d’expression était associée à une augmentation de l’activité enzymatique de VAP-1. La concentration de VAP-1 soluble était retrouvée plus élevée dans le serum des patients atteints de CSP par rapport aux patients atteints de cholangite biliaire primitive (CBP) ou d’hépatite auto-immune et par rapport aux contrôles sains. De plus, chez les patients atteints de CSP, une concentration élevée de VAP-1 circulant était associée à une survie sans transplantation plus faible. Enfin, par des études in vitro, les auteurs ont montré que les lymphocytes T spécifiques de la muqueuse intestinale pouvaient adhérer à aux cellules endothéliales hépatiques de façon dépendante de l’activation de VAP-1, activation elle-même dépendante du substrat cysteamine, produite par l’épithelium colique. Au total, selon les résultats de cette étude, au cours d’une MICI, la muqueuse colique produirait une substance capable d’activer VAP-1 au niveau hépatique, entrainant ainsi le recrutement des lymphocytes de la muqueuse intestinale vers le foie conduisant à l’inflammation hépatique qui participe à l’apparition de la CSP.

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FACTEURS PRÉDICTIFS DE L’ÉVOLUTION DE LA CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE

Cette étude rétrospective multicentrique publiée récemment dans Gastroenterology a inclus 7121 patients atteints de cholangite sclérosante primitive (CSP). 66% des patients étaient des hommes avec 90% de CSP classiques et dans 70% des cas une MICI associée. Après 20 ans de suivi, 64% des patients sont soit décédés soit traités par transplantation hépatique et 22% des patients ont développés un cancer hépatico-pancréatico-biliaire de type cholangiocarcinome dans la majorité des cas (incidence de 1.4% par an). En analyse multivariée, un âge avancé au diagnostic était associé à un risque élevé de décès, de transplantation et de cancer hépato-biliaire tandis que le sexe féminin, la CSP des petits canaux et la maladie de Crohn étaient associées à un risque plus faible de décès, de transplantation hépatique et de cancer hépatobiliaire. Le fait d’avoir une maladie de Crohn était associé à un risque plus bas de décès , de transplantation ou de cancer hépatobiliaire comparé au fait d’avoir une rectocolite hémorragique.

Au total, cette série identifie les facteurs pronostiques majeures (sexe, âge au diagnostic, type de CSP, type de MICI) chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive.

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LA GÉNÉTIQUE APPORTE DES CLEFS POUR COMPRENDRE LA PHYSIOPATHOLOGIE DE LA CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE

La cholangite sclérosante primitive (CSP) est appelée la « boîte noire » de l’hépatologie parce que sa physiopathologie reste mystérieuse et qu’à ce jour, aucun traitement n’a fait la preuve de son efficacité dans cette affection. Cette revue, très bien écrite, expose les gènes dont les variants ont été montrés comme étant significativement associés à la CSP et a l’originalité de proposer des hypothèses pour l’implication de chaque gène dans la physiopathologie de la maladie. Les figures sont remarquables par leur qualité didactique.

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IL-8 : NOUVEAU MARQUEUR DIAGNOSTIQUE ET PRONOSTIQUE DANS LA CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE ?

La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une maladie cholestatique chronique pouvant évoluer vers la cirrhose mais dont l’évolution est très variable d’un individu à l’autre. Le groupe d’étude international de la CSP (iPSC-SG) a récemment proposé le score ELF (test sérique de fibrose hépatique) comme marqueur pronostique dans la CSP. Cette étude norvégienne avait pour but d’identifier d’autres marqueurs diagnostiques et pronostiques de la CSP. En comparant l’expression de plusieurs protéines inflammatoires dans des prélèvements de biles provenant de patients atteints de CSP (2 cohortes différentes, n= 55 et 34 patients) versus des prélèvements de bile provenant d’autres patients, les auteurs ont identifié 13 protéines exprimées de façon différente entre les patients avec et sans CSP dont la protéine IL-8. L’analyse menée dans 2 autres cohortes indépendantes de patients CSP (n=167 et 138) a montré que la concentration sérique d’IL-8 était significativement supérieure chez les patients CSP par rapport aux contrôles et notamment par rapport aux patients atteints de MICI sans CSP. IL-8 était corrélée de façon significative avec le score ELF et le score Mayo. De plus, la concentration sérique d’IL-8 était inversement corrélée à la survie sans transplantation des patients avec CSP, cependant avec une performance pronostique inférieure à celle des scores ELF et Mayo. Au total, ces résultats suggèrent que la concentration sérique d’IL-8 serait un bon marqueur diagnostique et pronostique de la CSP. Ce nouveau marqueur pourrait être utile à la fois pour servir de critère de jugement dans les études thérapeutiques à venir mais aussi pour comprendre la physiopathologie de cette maladie encore mal connue.

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CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DES CHOLANGITES À IGG4

Une étude multicentrique japonaise a collectée les caractéristiques cliniques de 527 patients atteints de cholangite à IgG4. 83% des patients étaient des hommes âgés de 66 ans. 35% des patients avaient un ictère au diagnostic, 13% un prurit, 11% des douleurs abdominales, 10% une angiocholite tandis que 25% étaient asymptomatique. 95% des patients avaient un autre organe atteint par la maladie à IgG4 et 84% avait un taux sérique augmenté d’IgG4. 79% des patients avaient une cholestase. L’insuffisance hépatique était exceptionnelle (2 patients) et 4 patients seulement ont développés un cholangiocarcinome. 90% des patients ont eu une réponse spectaculaire sous corticothérapie.

Au total, la cholangite à IgG4 est une maladie globalement bénigne avec un risque exceptionnel de développer une insuffisance hépatique ou un cholangiocarcinome.

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CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE: UNE REVUE

Le New England Journal of Medicine publie dans son numéro de spetembre uen revue complète sur la cholangite sclérosante primitive, avec notamment une synthèse des avancées physiopathologiques mais aussi (et surtout) un détail des nouvelles stratégies thérapeutiques, en particulier en termes d’essais randomisés.

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