COMPARAISON DE LA SURVIE DES MALADES AVEC CIRRHOSE ET HÉMORRAGIE DIGESTIVE EN FONCTION DE LA CAUSE : ULCÈRE VS. RUPTURE DE VARICE

Cette étude Espagnole multicentrique a comparé 646 malades avec cirrhose et rupture de varice et 144 malades avec cirrhose et ulcère gastroduodénal hémorragique. La récidive hémorragique était plus fréquente lorsque la cause était une rupture de varices, mais la mortalité à 45 jours était similaire entre les 2 groupes (19% vs 17%). Seuls 2% des malades décédaient d’hémorragie non contrôlée, alors que la majorité mourait d’insuffisance hépatique ou de comorbidités.

INFECTIONS BACTÉRIENNES ET FONGIQUES CHEZ LES MALADES EN « ACUTE-ON-CHRONIC LIVER FAILURE » : CARACTÉRISTIQUES ET IMPACT PRONOSTIQUE

Cette nouvelle étude dérivée de la cohorte Européenne « CANONIC » a analysé les infections chez 407 patients avec « acute-on-chronic liver failure » (ACLF) et 235 malades avec cirrhose en décompensation aiguë.

Sans surprise, 37% des malades avec ACLF avaient une infection bactérienne au diagnostic d’ACLF, contre 25% des malades en décompensation aiguë (p<0.001). Ce qui est intéressant est que 46% des malades en ACLF et sans infection bactérienne au diagnostic d’ACLF développaient une infection bactérienne dans les 4 semaines qui suivaient, contre 18% des malades en décompensation aiguë (p<0.001). Les malades avec infection bactérienne avaient une survie moins bonne que les autres, à score d’ACLF similaire (survie à 90 jours de 49% vs 72.5%; p<0.001). Ces observations poussent les auteurs à poser la question d’une antibioprophylaxie systématique chez les malades en ACLF.

LES PATIENTS AVEC UNE CIRRHOSE SECONDAIRE À L’ALCOOL ONT UN RISQUE DE CHC PLUS FAIBLE MAIS UNE MORTALITÉ HÉPATIQUE PLUS ÉLEVÉE PAR RAPPORT AUX PATIENTS AVEC CIRRHOSE DUE À LA NASH OU À L’HÉPATITE C.

Les études évaluant le pronostic du patient cirrhotique mélangent le plus souvent des patients avec des cirrhoses d’étiologies différentes. Cette étude monocentrique suisse avait pour but d’étudier l’impact de l’étiologie de la cirrhose sur la survie et le risque de carcinome hépatocellulaire. Elle a inclus 752 patients cirrhotiques diagnostiqués entre 1995 et 2014. La cirrhose était secondaire soit à l’alcool, soit au virus C, soit à la NASH. L’étiologie alcool était associée à une incidence plus faible de carcinome hépatocellulaire mais à une mortalité d’origine hépatique plus élevée par rapport aux étiologies virus C et NASH.

LE DÉPISTAGE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE AUGMENTE LA SURVIE DES PATIENTS AVEC UNE CIRRHOSE COMPENSÉE

Cette étude américaine a utilisée un modèle de stimulation statistique dit de Markov pour évaluer l’impact du dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC) sur la survie globale et la survie spécifique liée au CHC chez les patients avec cirrhose compensée. Dans un modèle n’incluant pas le dépistage du CHC, 68% des patients vont mourir à 15 ans avec 25% des décès du au CHC et 43% des décès du à une autre complication de la cirrhose. Le dépistage du CHC permettait d’augmenter la survie médiane de survie de 10.4 ans à 11.2 ans. 28 patients devaient être dépisté pour permettre d’éviter un décès.

Au total, le dépistage du CHC augmenterait la survie des patients avec cirrhose compensée. 28 patients doivent être dépisté pour éviter un décès.

COMPARAISON DU TIPS AVEC L’ASSOCIATION B-BLOQUANT ET LIGATURE ENDOSCOPIQUE EN PRÉVENTION SECONDAIRE DES RUPTURES DE VARICES OESOPHAGIENNES CHEZ LES PATIENTS CIRRHOTIQUES AVEC THROMBOSE PORTE

Cette étude monocentrique asiatique a randomisée le TIPS (n=24) versus l’association B-bloquant et ligature endoscopique (n=25) chez les patients cirrhotiques avec thrombose porte cruorique. Les patients recevaient une anticoagulation curative dans les deux groupes. Le critère de jugement principal était le taux de récidive hémorragique définit par la conférence Baveno V. Le TIPS a été techniquement possible chez 23 des 24 patients. Le taux de récidive hémorragique était plus faible dans le groupe TIPS (15% à 1 an) que dans le groupe B-bloquant et ligature endoscopique (45% à 1 an, P = 0.0008). Le taux de recanalisation de la thrombose porte était plus important dans le groupe TIPS (95%) comparé au groupe contrôle (70%, P = 0.03). Il n’était pas observé de différence en terme de survie globale (67% dans groupe TIPS vs 84% dans groupe contrôle, P=0.15) et d’encéphalopathie (25% dans groupe TIPS vs 16% dans groupe contrôle, P=0.44) entre les deux groupes à 2 ans.

Au total, le TIPS diminuerait le risque de récidive hémorragique après rupture de varices oesophagiennes chez les patients cirrhotiques avec thrombose porte comparé à l’association B-bloquant et ligature endoscopique. Toutefois, ces résultats restent à prendre avec précaution du fait du caractère monocentrique de l’étude et du faible nombre de patients.

HÉMORRAGIE LIÉE À L’HYPERTENSION PORTALE SUR CIRRHOSE ET TIPS PRÉCOCE EN FRANCE

Cette étude multicentrique française a inclut 964 patients cirrhotiques ayant une hémorragie digestive haute liée à l’hypertension portale dans 58 centres. 67% des patients avaient une hépatopathie d’origine alcoolique et le taux de mortalité à 6 semaines était de 21.2%. Seul 8 des 58 centres pratiquaient le TIPS précoce comme recommandé par la conférence de Baveno. 326 patients (35%) étaient éligibles a un TIPS précoce (Child pugh B avec hémorragie active 32.5% ou child pugh C 67.5% sans autres contre-indications) mais seulement 22 patients (6.7%) ont eu un TIPS précoce. Les explications pour la non réalisation du TIPS précoce étaient les suivantes : absence d’accès facile au TIPS 45%, non adhérence du médecin au principe du TIPS précoce 34% et autres raisons 21%.

Au total, chez les cirrhotiques ayant une hémorragie digestive liée à l’hypertension portale, 35% sont éligibles à un TIPS précoce mais seulement 6.7% ont un TIPS précoce en pratique clinique.

LA CONSOMMATION DE CAFÉ AUGMENTE LA SURVIE DES PATIENTS CO-INFECTÉS VIH ET VHC

Dans une étude multicentrique incluant 1028 patients co-infectés VIH et VHC, 26.6% des patients reportaient une consommation de café d’au moins 3 tasses par jour. 77 décès étaient observés dans cette cohorte et 43% des décès étaient liés à la maladie chronique du foie. Après ajustement sur les éventuels facteurs confondants, la consommation de café (au moins trois tasses par jour) étaient associée à une diminution de la mortalité globale (HR= 0.5; intervalle confiance 95% 0.3–0.9) que ce soit chez les patients ayant une réponse virologique soutenue et chez les patients non guéris de leur virus C.

IMPORTANCE PRONOSTIQUE DE L’OLIGURIE CHEZ LE PATIENT CIRRHOTIQUE

La survenue d’une insuffisance rénale aigue est un facteur pronostic péjoratif bien connu chez les patients cirrhotiques. Cette étude américano-française a étudié 2997 patients cirrhotiques dont 84.6% avaient une insuffisance rénale aigue selon les critères néphrologiques (présence d’une élévation de la créatinine ou d’une oligurie). L’utilisation isolée de l’oligurie comme marqueur d’insuffisance rénale classait plus de patients en stade 2 et 3 d’insuffisance rénale comparée à l’utilisation isolée de l’élévation de la créatinine. De plus la présence d’une oligurie était significativement associée à un risque plus élevé de mortalité.

Au total, la présence d’une oligurie est un marqueur précoce d’insuffisance rénale aigue et un facteur pronostique chez le patient cirrhotique.

IMPACT DU TRAITEMENT ANTIVIRAL CHEZ LES PATIENTS AVEC CIRRHOSE VIRALE C EN ATTENTE DE GREFFE HÉPATIQUE

Cette étude espagnole a rapportée l’effet du traitement antiviral de dernière génération chez 238 patients avec une cirrhose virale C en attente de greffe hépatique (72% de cirrhose décompensée). Le taux de réponse virologique prolongé était plus élevé dans le groupe cirrhose compensée (92%) comparé au groupe cirrhose décompensée (83%, P=0.04). 122 patients avaient une cirrhose décompensée sans CHC et parmi eux 24% ont pu être délisté du fait d’une amélioration de la fonction hépatique après traitement antiviral C. Toutefois, aucun patient avec un MELD supérieur à 20 ne s’est amélioré suffisamment après traitement antiviral pour être retiré de liste.

Au total, 24% des patients avec une cirrhose virale C décompensée se sont suffisamment améliorés après traitement antiviral C pour être retirés de liste d’attente. Toutefois, ceci n’était pas observé chez les patients les plus graves avec un MELD supérieur à 20.

SEPSIS ET MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE

Cette revue très complète fait le point sur les mécanismes physiopathologiques et les conséquences cliniques de la survenue des infections chez les patients atteints de maladie alcoolique du foie. Une attention particulière est portée sur les infections bactériennes mais aussi opportunistes virales et mycotiques survenant chez les patients atteints d’hépatite alcoolique aigue.