TAILLE DE L’HÔPITAL ET MORTALITÉ POST-TIPS AUX ETATS-UNIS

Le lien entre le nombre de procédures effectué par centre et les suites opératoires est bien connu en chirurgie. Cette étude épidémiologique Américaine a évalué le lien entre le nombre de TIPS effectués et la mortalité post-TIPS.

Pour ce faire, les auteurs ont analysé l’évolution post-TIPS de 5529 malades ayant eu un TIPS aux Etats Unis en 2013.

La mortalité ajustée au risque a été classée en fonction du nombre de TIPS posés par an : très faible (1-4 TIPS/an), faible (5-9 TIPS/an), moyen (10-19 TIPS/an), élevé (20-29 TIPS/an), est très élevé (≥30 TIPS/an). La mortalité baissait avec le nombre de TIPS posés par an : 13% pour les très bas contre 6% pour les très hauts volumes (p<0.01). En analyse multivariée, les hôpitaux effectuant plus de 30 TIPS par an avaient une mortalité inférieure à ceux effectuant 1-4 TIPS/an (Odds ratio : 1.9, p=0.01), 5-9 TIPS/an (Odds ratio : 2.0; p<0.01), and 10-19 TIPS/an (Odds ratio : 1.9, p=0.01). En conclusion, le risque de mortalité post-TIPS est plus bas dans les centres effectuant plus de 20 TIPS par an.

EXTENSION DES CRITÈRES DE BAVENO VI POUR LE DÉPISTAGE DES VARICES CHEZ LES MALADES AVEC FIBROSE AVANCÉE OU CIRRHOSE

Les critères de Baveno VI proposent de ne pas faire d’endoscopie digestive haute de dépistage aux malades ayant un taux de plaquettes >150×109 /L et une élasticité <20 kPa. Cependant, le nombre total d’endoscopies digestives hautes évitées est limité. Le but de cette étude a été d’étendre les critères de Baveno VI. Les 499 malades de la cohorte « Anticipate » ont été utilisés pour déterminer un seuil permettant d’identifier des malades à très bas risque d’avoir des varices nécessitant un traitement (<5%). Le seuil de « plaquettes >110 x109 /L et élasticité hépatique <25 kPa » a été identifié. Ce seuil a été validé dans 2 cohortes indépendantes : 309 malades de Londres et 117 malades de Barcelone. Ce nouveau critère (« Baveno VI étendu ») permettait d’éviter 40% d’endoscopies contre 21% pour les critères de Baveno VI initiaux, avec un risque de manquer des varices nécessitant un traitement de 1.6%. Ces critères étaient aussi bons quelle que soit la cause de la maladie du foie (hépatite C, alcool, dysmétabolique).

EFFET DES TRAITEMENTS ANTIVIRAUX ORAUX DIRECTS SUR LE GRADIENT DE PRESSIONS VEINEUSES HÉPATIQUES ET L’HÉMODYNAMIQUE SYSTÉMIQUE CHEZ LES MALADES AVEC CIRRHOSE VIRALE C

Les malades avec cirrhose virale C et hypertension portale cliniquement significative restent à risque de décompensation hépatique malgré une réponse virologique prolongée. Cette étude ayant inclus, dans 6 centres Espagnols, 226 malades atteints de cirrhose virale C a évalué l’hémodynamique hépatique et systémique et l’élasticité hépatique avant traitement anti-viral et 24 semaines après réponse virologique prolongée.

A l’inclusion, trois-quarts des malades avaient des varices œsophagiennes. 21% étaient Child B. Sur l’ensemble de la population, le gradient de pressions veineuses hépatiques passait de 15 (IQR:12-18) avant traitement à 13 (10-16) mm Hg après réponse virologique prolongée (P<0.01). Il baissait d’au moins 10 % chez 62% des malades. Cependant, le gradient de pressions veineuses hépatiques restait ≥ 10 mm Hg chez 78% des malades. L’albuminémie de base < 35 g/L était le seul facteur associé à une absence de réduction de plus de 10% du gradient de pressions hépatiques. L’élasticité hépatique passait de 27 (20-37) kPa avant traitement à 18 (14-28) kPa après réponse virologique prolongée (p<.05). Un tiers des malades avec élasticité hépatique < 13.6 kPa après traitement avaient encore une hypertension portale cliniquement significative. L’hémodynamique systémique s’améliorait après réponse virologique prolongée. Une hypertension artérielle pulmonaire était présente chez 13 malades à l’inclusion et 25 après traitement, même si seulement 3 avaient une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires. En conclusion, l’éradication virale C réduit le gradient de pressions hépatiques. Cependant, il persiste après traitement une hypertension portale cliniquement significative chez la majorité des malades. Les modifications d’élasticité hépatique ne corrèlent pas avec le gradient de pressions hépatiques et les seuils d’élasticité hépatique ne sont pas fiables pour écarter une hypertension portale cliniquement significative après traitement.

TRAITEMENT ANTIVIRAL DE NOUVELLE GÉNÉRATION POUR HÉPATITE C CHRONIQUE ET INCIDENCE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

Cette étude épidémiologique américaine porte sur l’incidence du carcinome hépatocellulaire (CHC) chez les patients avec hépatite C chronique et traités par des antiviraux de nouvelle génération. Parmi 22500 patients avec hépatite C chronique traités par antiviraux C de nouvelle génération, 19518 ont obtenu une réponse virologique soutenu alors que 2982 patients ne l’ont pas obtenu. 39% des patients étaient cirrhotiques. Une réponse virale soutenu après antiviraux de nouvelle génération était associée à une diminution de l’incidence du CHC (0.9% par an dans le groupe réponse virale soutenue versus 3.45% par an dans le groupe sans réponse virale soutenue). Le risque de CHC était plus élevé dans le groupe cirrhotique après réponse virale soutenue (1.82% par an) versus le groupe non cirrhotique (0.34% par an).

En conclusion, chez le patient avec hépatite C chronique traité par antiviraux de nouvelle génération, la réponse virale soutenue est associée à une baisse de l’incidence du carcinome hépatocellulaire. Néanmoins, dans le groupe des patients cirrhotiques cette incidence du CHC reste néanmoins significative (1.82% par an) et justifie la poursuite du dépistage semestrielle par échographie du carcinome hépatocellulaire.

EFFET DES ANTICOAGULANTS CHEZ LES MALADES AVEC CIRRHOSE ET THROMBOSE PORTE : REVUE SYSTÉMATIQUE ET MÉTAANALYSE

La thrombose porte survient chez 20 à 50% des malades atteints de cirrhose et est associée à une évolution défavorable. Traiter des malades atteints de cirrhose avec des anticoagulants est délicat étant donné la coagulopathie associée à la cirrhose.

Cette revue systématique avec métaanalyse visait à déterminer les effets es anticoagulants chez les malades avec cirrhose et thrombose porte.

Huit études incluant 353 malades avec cirrhose et traités ou non par anticoagulants (héparine ou AVK) ont été analysées. Le traitement par anticoagulants était associé à un taux de recanalisation plus important que l’absence de traitement (71% vs. 42%, respectivement; P<0,0001). Le taux de recanalisation complète était de 53% chez les malades sous anticoagulants vs. 33% chez les malades sans anticoagulants. A l’inverse, la progression de la thrombose était moins fréquente chez les malades sous anticoagulants vs ceux sans (9 vs 33%, p< 0,0001). Le taux d’hémorragie était de 11% chez les malades recevant et ne recevant pas d’anticoagulants. Les ruptures de varices œsophagiennes étaient moins fréquentes chez les malades traités par anticoagulants (p=0,04). En conclusion, cette revue systématique avec métaanalyse montre que les malades avec cirrhose et thrombose porte traités par anticoagulants ont des taux de recanalisation de la veine porte plus élevés et moins d’extension de thrombose sans sur-risque d’hémorragie et avec moins de rupture de varices œsophagiennes.

STRATIFICATION DU RISQUE EN PROPHYLAXIE SECONDAIRE DE LA RUPTURE DE VARICES ŒSOPHAGIENNES : RÉSULTATS D’UNE MÉTAANALYSE DES DONNÉES INDIVIDUELLES

Actuellement, la prophylaxie secondaire de la rupture de varices œsophagiennes repose sur l’association de bêtabloquants et de ligature de varices œsophagiennes (LVO), quelle que soit la sévérité de la cirrhose.

Cette métaanalyse des données individuelles Espagnole a analysé les données de 389 malades provenant de 3 études comparant bêtabloquants à bêtabloquants + LVO et de 416 malades provenant de 4 études comparant LVO à LVO + bêtabloquants.

Comparé aux bêtabloquants seuls, l’association LVO + bêtabloquants réduisait les récidives hémorragiques chez les malades avec cirrhose Child A, mais pas chez les Child B/C, sans effet sur la mortalité. L’effet des LVO dépendait du Child. A l’inverse, comparé aux LVO seules, l’association bêtabloquants + LVO réduisait les récidives hémorragiques chez les Child A et les Child B/C et réduisait la mortalité chez les Child B/C.

En conclusion, chez les malades avec cirrhose Child A, il faut associer LVO + bêtabloquants car cette association diminue le risque hémorragique. Chez les malades avec Child B/C, les bêtabloquants sont essentiels, car l’association bêtabloquants + LVO diminue la récidive hémorragique et la mortalité par rapport aux LVO seules.

ETUDE RANDOMISÉE CONTRÔLÉE TESTANT LE SYSTÈME ALFAPUMP VS. DES PONCTIONS D’ASCITE DE GRAND VOLUME CHEZ LES MALADES AVEC ASCITE RÉFRACTAIRE

Les malades avec ascite réfractaire ont besoin de ponctions d’ascite itératives. Cette étude randomisée contrôlée a inclus 58 malades dans 7 centres Européens : 27 traités par Alfapump (pompe péritonéo-vésicale) et 31 par ponctions d’ascite. Les malades traités par Alfapump avaient beaucoup moins fréquemment des ponctions d’ascite puisque 80% des malades du groupe traitement standard avaient au moins une ponction d’ascite à 1 mois après l’inclusion vs 10% des malades du groupe Alfapump. Cet effet persistait puisqu’à 6 mois, seulement 30% des malades du groupe Alfapump avaient eu besoin d’une ponction d’ascite. L’Alfapump engendrait aussi une amélioration de la qualité de vie et du statut nutritionnel.

Cependant, l’Alfapump était associée à plus d’effets secondaires (96% vs. 77%, p=0.057) et d’effets secondaire sévères (85 vs. 45%, p=0.002). Les effets secondaires étaient surtout des insuffisances rénales aigues en post-opératoire immédiat et des réinterventions pour des problèmes liés à la pompe, généralement traitables. Il n’y a avait pas de différence de survie entre les deux groupes.

Le système Alfapump est donc efficace sur l’ascite et la qualité de vie. Les effets secondaires sont plus fréquents mais généralement traitables et n’impactent pas la survie.

SEPSIS ET MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE

Cette revue de la littérature résume l’état de l’art sur la question fréquente des infections chez les malades atteints de maladie alcoolique du foie. Il y est d’abord abordé des aspects physiopathologiques incluant l’impact de la consommation d’alcool sur les défenses immunitaires. Puis, des aspects épidémiologiques et les caractéristiques microbiologiques sont traités. Enfin, des propositions thérapeutiques y sont faites.

CYSTATINE C PLASMATIQUE ET RISQUE D’INSUFFISANCE RÉNALE ET DE DÉCÈS CHEZ LES CIRRHOTIQUES

La cystatine C plasmatique est un marqueur de dysfonction rénale s’élévant de manière précoce en cas d’atteinte rénale avant même une élévation de la créatinine. 429 patients de la cohorte CANONIC portant sur l’acute on chronic liver failure (ACLF) sur cirrhose ont eu un dosage de cystatine C à J1 et J3. Les patients ayant une ACLF à l’admission avaient un taux plus élevé de cystatine C comparé aux patients n’ayant pas d’ACLF à l’admission. Parmi les 209 patients sans ACLF à l’admission, un taux élevé de cystatine C à l’admission était associé au développement d’une insuffisance rénale, d’un syndrome hépatorénal, d’une ACLF et à un risque de décès plus important.

Au total, un taux de cystatine C élevé chez un patient cirrhotique décompensé est associé à un risque significatif de développer une insuffisance rénale. Ce biomarqueur pourrait être utilisé pour effectuer des interventions précoces de prévention de l’insuffisance rénale.

L’UTILISATION DES TIPS COUVERTS DE 8 MM DE DIAMÈTRE DIMINUE LE RISQUE D’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE RÉCIDIVANTE

Cette étude asiatique monocentrique a randomisée l’utilisation d’un TIPS couvert de diamètre 8 mm (n=63) versus un TIPS couvert de diamètre de 10 mm (n=64) pour le traitement de l’hémorragie par rupture de varices oesophagiennes. Aucune différence en terme de dysfonction du TIPS n’a été observée dans les deux groupes (16.3% vs 15.6% à 2 ans, P value=0.620). Le taux de récidive hémorragique (quelque soit la cause) était identique entre les deux groupes (16.3% vs 17.1% à 2 ans, P value=0.65). De plus, le taux d’encéphalopathie hépatique clinique était identique dans les deux groupes (34.4% pour le 8 mm et 48% pour le 10 mm, P value= 0.07). A l’inverse le taux d’encéphalopathie hépatique récidivante/persistante était plus bas dans le groupe TIPS 8 mm (5%) que dans le groupe TIPS 10 mm (19%, P value= 0.01) et le taux d’encéphalopathie hépatique sans facteur déclenchant était plus bas dans le groupe TIPS 8 mm (26.6%) versus le groupe TIPS 10 mm (43.2%, P value = 0.03).

Au total, la pose d’un TIPS de 8 mm de diamètre semble avoir la même efficacité que celui d’un TIPS de 10 mm avec une possible réduction du risque d’encéphalopathie récidivante.