LES FACTEURS INFLUENÇANT LA SURVIE À COURT ET LONG TERME DES MALADES ATTEINTS D’HÉPATITE ALCOOLIQUE SONT DIFFÉRENTS : RÉSULTATS D’UNE ÉTUDE PROSPECTIVE

Cette étude prospective Lilloise a inclus entre 2002 et 2015 398 malades avec hépatite alcoolique traités par corticoïdes. L’incidence cumulée de la reprise des boissons alcoolisées était de 25%, 34% et 35% à 1, 3 et 5 ans, respectivement. La reprise les boissons alcoolisées (≥30g/j) n’était pas associée à la mortalité à court terme (6 mois) alors que le score de Lille et le MELD l’étaient de manière indépendante. A l’inverse, chez les malades encore vivants 6 mois après l’hépatite alcoolique, une consommation de boissons alcoolisées (≥30g/j) était associée à une augmentation de la mortalité à long terme (hazard ratio 3,9, p<0,0001). Il y avait un effet dose de la consommation de boissons alcoolisées. Le MELD basal ne prédisait pas la survie au long terme alors que le score de Lille (p=0.02) et la reprise des boissons alcoolisées (p<0,0001) étaient prédictifs de manière indépendante. En conclusion, les nouveaux traitements de l’hépatite alcoolique sévère doivent cibler l’atteinte hépatique pour le court terme et la consommation de boissons alcoolisées pour le long terme.

ETUDE RANDOMISÉE TESTANT L’EFFET DE L’INJECTION DE CELLULES STROMALES MÉSENCHYMATEUSES DE MOELLE OSSEUSE ALLOGÉNIQUES CHEZ LES MALADES AYANT UNE « ACLF » LIÉE À L’HÉPATITE B

La mortalité de « l’acute-on-chronic liver failure (ACLF) » chez les malades atteints d’hépatite virale B est élevée.

Entre 2010 et 2013, 110 malades ayant une ACLF liée à une infection virale B ont été randomisés dans cette étude ouverte en 2 groupes : (a) 56 malades recevant 1 injection par semaine pendant 4 semaines de cellules stromales mésenchymateuses de moelle osseuse allogéniques ; (b) 54 malades recevant un traitement standard. Les malades ont été suivis 24 semaines.

La survie cumulée était de 73% dans le bras traité par cellules stromales mésenchymateuses vs. 56% dans le bras recevant un traitement standard (p=0.026). Cette amélioration de la survie s’accompagnait d’une amélioration de la fonction hépatique (MELD) et d’une incidence plus basse des infections sévères (16% vs. 33%, p = 0.035). Il n’y avait pas d’effet secondaire de l’injection de cellules stromales mésenchymateuses, mais la fièvre était plus fréquente.

En conclusion, l’injection de cellules stromales mésenchymateuses est une stratégie sûre qui améliore la survie des malades atteints d’ACLF sur hépatite virale B chronique en améliorant la fonction hépatique et en diminuant les infections. Il reste à déterminer si cela s’applique aux autres causes de cirrhose plus fréquentes en France.

LA CIRRHOSE EST UN FACTEUR DE RISQUE DE FIBRILLATION AURICULAIRE

La cirrhose est associée à des modifications cardiaques structurelles et fonctionnelles nommées « cardiopathie du cirrhotique ». L’impact de la cirrhose sur le risque de fibrillation auriculaire n’est pas clair.

Cette étude utilisant le registre national d’assurance maladie Coréen a comparé 3,596 malades atteints de cirrhose sans antécédent de fibrillation auriculaire entre 2004 et 2008 à 17,980 témoins appariés sur l’âge et le sexe (ratio 1/5). Les 2 cohortes ont été suivies jusqu’en 2013.

Durant ce suivi de 9 ans, une fibrillation auriculaire est survenue chez 3,1% des malades atteints de cirrhose contre 2,1% des témoins (p< 0,001). L’hazard ratio était cependant modeste (1,46). C'est chez les malades avec un risque de fibrillation auriculaire bas (âge < 65 ans) que l'effet de la cirrhose était le plus marqué. Cependant, la survenue d’une fibrillation auriculaire n’influençait pas la survie des malades atteints de cirrhose.

ENTEROBACTÉRIES PRODUCTRICES DE CARBAPÉNÉMASE CHEZ LES PATIENTS CIRRHOTIQUES

132 patients porteurs d’entérobactéries productrices de carbanépénémase ont été inclus dans cette étude. 73% des patients avaient une infection invasive tandis que 27% des patients étaient colonisées. Le risque de décès lié aux infections bactériennes était plus important chez les patients ayant une infection bactérienne à entérobactéries productrices de carbapénémase.

PRONOSTIC DES INFECTIONS BACTÉRIENNES CHEZ LES PATIENTS CIRRHOTIQUES

Cette étude monocentrique anglaise a colligée la survenue d’infection bactérienne chez 501 patients cirrhotiques. 26% des patients avaient une infection bactérienne, d’origine communautaire dans 60% des cas et nosocomiale dans 40% des cas. La majorité des infections bactériennes était liée à un cocci gram positif (58%). 23% des bactéries étaient multi-résistantes aux antibiotiques. La survie globale des patients ayant une infection bactérienne était plus courte (16.8 mois) comparée aux patients sans infection bactérienne (25.5 mois, P<0.001). En analyse multivariée, les facteurs associés à une mortalité plus élevée étaient l’infection bactérienne, un MELD élevé, une hospitalisation en réanimation et un âge élevé. Au total, la survenue d’une infection bactérienne chez un cirrhotique est un facteur indépendant associé à la mortalité chez les patients cirrhotiques.

L’UTILISATION DE CARVÉDILOL EST ASSOCIÉE À UNE AMÉLIORATION DE LA SURVIE CHEZ LES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE AVEC ASCITE

Le carvedilol (Kredex®) est un bêtabloquant non cardio-sélectif ayant une activité alpha-1 bloquante. Le carvédilol a un puissant effet sur la pression porte, mais il existe une controverse quant à son innocuité chez les malades atteints de cirrhose avec ascite.

Cette étude rétrospective Britannique a analysé les dossiers de 325 malades atteints de cirrhose avec ascite. En utilisant un score de propension, les auteurs ont apparié 132 malades traités par carvedilol avec 132 sans carvedilol. Avec un suivi médian de 2.3 ans, les malades traités par carvedilol avaient une meilleure survie que ceux non traités par carvedilol. Cette différence persistait après ajustement sur l’âge, le sexe, la sévérité de l’ascite, la cause de la cirrhose, les complications de la cirrhose et la fonction hépatique. (hazard ratio : 0.59 ; p = 0.001; suggérant une baisse de 41% de la mortalité).

Cette étude rétrospective permet de conclure que le carvédilol n’est au minimum pas délétère chez les malades avec cirrhose et ascite.

CITER DES NOMS D’ANIMAUX : UNE MANIÈRE SIMPLE DE DÉTECTER L’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE

L’encéphalopathie hépatique non patente est un terme qui recouvre l’encéphalopathie hépatique minime (détectée seulement par des tests psychométriques) et l’encéphalopathie hépatique peu symptomatique (se manifestant par des signes non spécifiques, aussi nommée encéphalopathie hépatique de grade I). Le dépistage de l’encéphalopathie hépatique non patente est important car elle est associée à une charge plus lourde pour les aidants des malades, un pronostic altéré, un risque élevé d’encéphalopathie hépatique patente, et une incapacité à conduire. Cependant, le diagnostic de l’encéphalopathie hépatique non patente nécessite un équipement et/ou du temps.

Une étude Italienne multicentrique a proposé d’utiliser le nombre n’animaux cité par les malades en 60 secondes comme test pour identifier l’encéphalopathie hépatique non patente.

Les auteurs ont d’abord étudié un groupe de 208 individus sains et de 40 malades avec maladies inflammatoire de l’intestin. Ils ont observé que les individus avec un âge > 80 ans ou une scolarité < 8 ans devaient avoir une adaptation du score avec des « points supplémentaires ». Ils ont donc créé un score simplifié prenant en compte le nombre n’animaux cité en 60 secondes, l’âge et le niveau de scolarité atteint. Ils ont testé ce score simplifié sur un groupe de 327 malades avec cirrhose (169 sans encéphalopathie ; 126 avec encéphalopathie hépatique non patente et 32 avec encéphalopathie hépatique patente). Ils ont déterminé 3 seuils (< 10 animaux cités, entre 10 et 15 animaux cités et ≥ 15 animaux cités) très corrélés aux scores psychométriques d’encéphalopathie, aux données de l’EEG et capables de prédire la survie sans encéphalopathie hépatique patente à 1 an. Ce score fondé sur le nombre de noms d’animaux cités en 60 secondes est un outil simple d’évaluation de l’encéphalopathie hépatique.

RADIOFRÉQUENCE PERCUTANÉE COMME TRAITEMENT POUR LES CARCINOMES HÉPATOCELLULAIRES EN ATTENTE DE TRANSPLANTATION HÉPATIQUE

Cette étude monocentrique américaine rapporte les résultats à long terme de la radiofréquence percutanée en traitement d’attente du carcinome hépatocellulaire chez les patients en liste d’attente de greffe hépatique. 121 patients ont été inclus et suivis jusqu’à 10 ans. 95% des tumeurs ont pu être traitées de manière complète par une ou plusieurs séances de radiofréquence. Le taux de sortie de liste pour progression tumorale était de 7.4%. Aucun décès lié au traitement n’a été rapporté et seul 1 patient a présenté une greffe tumorale sur le trajet de radiofréquence. La survie globale chez les patients transplantés était de 75.8% à 5 ans et de 42.2% à 10 ans. La survie globale en intention de traiter était de 63.5% à 5 ans et de 41.2% à 10 ans.

Au total, la radiofréquence percutanée est un traitement du carcinome hépatocellulaire sur liste de transplantation hépatique avec de bon résultat carcinologique à court et long terme.

LA DÉCOMPENSATION DE LA MALADIE HÉPATIQUE COMME CAUSE DE DÉCÈS APRÈS TRAITEMENT CURATIF POUR CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE SUR CIRRHOSE VIRALE C

Cette étude multicentrique italienne a inclus 328 patients atteints de cirrhose virale C et atteints d’un CHC traité soit par traitement percutané soit par résection chirurgicale. Cette étude incluait uniquement les patients n’ayant pas été guéris de leur hépatite C afin d’évaluer l’histoire naturelle de la maladie hépatique sous-jacente. La survie globale à 4 ans était de 44% et le taux de récidive tumorale précoce de 21%. La récidive tumorale précoce dans l’année après le traitement, la décompensation hépatique survenant dans l’année après le traitement et la présence de varices oesophagiennes à l’inclusion étaient des facteurs prédictifs de mortalité.

Au total, la survenue d’une décompensation hépatique précoce est un facteur pronostique majeur chez les patients avec cirrhose virale C traité curativement pour un petit CHC

CHEZ LE PATIENT CIRRHOTIQUE AVEC UN MELD SUPÉRIEUR À 18, LE TRAITEMENT ANTIVIRAL C A UN RAPPORT BÉNÉFICES/RISQUES NÉGATIF

Les nouveaux antiviraux directs ont permis de révolutionner le traitement de l’hépatite C avec une efficacité et une tolérance excellentes. Néanmoins, chez les patients avec cirrhose décompensée, les résultats de ces traitements antiviraux sont moins bons, notamment en terme de tolérance. Cette étude espagnole multicentrique rétrospective a inclus 843 patients cirrhotiques traités par antiviraux directs, en condition de « vraie vie ». Comparativement aux patients avec cirrhose Child A (n=564), chez les patients avec cirrhose Child B ou C (n=175), le traitement antiviral avait une efficacité inférieure (taux de réponse virale soutenue à 78% versus 94%) et une tolérance inférieure (taux d’effets indésirables graves à 50% versus 12%). L’effet indésirable grave le plus fréquent était la décompensation de la cirrhose. Le score de MELD avant traitement (avec un seuil à 18) était le meilleur prédicteur de survie chez cette population de patients cirrhotiques. Cette étude appuie donc la prise en compte du score de MELD dans la décision de l’instauration du traitement anti-viral C chez les patients cirrhotiques.