QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE D’INFECTION APRÈS TRANSPLANTATION HÉPATIQUE À PARTIR DE DONNEURS VIVANTS ?

La transplantation hépatique avec greffon provenant d’un donneur vivant reste une pratique marginale mais sera sûrement amenée à se développer pour pallier la pénurie de greffons. Cette étude américaine monocentrique rétrospective a analysé les dossiers de 223 patients adultes qui ont bénéficié d’une transplantation hépatique avec greffon provenant d’un donneur vivant entre 2000 et 2015. De façon inhabituelle, l’indication de transplantation la plus fréquente dans cette cohorte était la cholangite sclérosante primitive. 56% des patients ont développé une infection durant la première année après la transplantation. La majorité des infections est survenue dans le premier mois après la transplantation. Les facteurs de risque d’infection retrouvés par l’analyse multivariée étaient un score de MELD avant transplantation élevé, des infections récurrentes dans l’année précédant la transplantation, une anastomose bilio-digestive, une transfusion de plusieurs culots globulaires, et la survenue de complications biliaires. Ces résultats intéressants pourraient servir à l’élaboration de guidelines pour l’antibioprophylaxie après transplantation hépatique à partir de donneur vivant.

ETUDE RANDOMISÉE ÉVALUANT UNE STRATÉGIE DE PRÉVENTION DE LA RÉCIDIVE D’HÉMORRAGIE PAR RUPTURE DE VARICES GUIDÉE PAR LE GRADIENT DE PRESSIONS HÉPATIQUES

Cette étude prospective Espagnole a randomisé 170 malades ayant fait une rupture de varices en 2 groupes :

– 84 malades ont eu une stratégie guidée par le gradient de pressions hépatiques qui consistait à traiter par nadolol les répondeurs aiguës (baisse de plus de 20% du gradient de pressions hépatiques ou baisse au-dessous de 12 mm Hg, 20 minutes après injection IV de propranolol) et les non répondeurs aiguës par nadolol + nitrates. Deux à 4 semaines plus tard, un nouveau cathétérisme était effectué et les répondeurs chroniques restaient traités par nadolol +/- nitrates et les non répondeurs chroniques par nadolol + prazosine + ligature ;

– 86 malades ont été tous traités par nadolol + prazosine + ligature.

Les malades qui étaient dans le groupe guidé par le gradient de pressions hépatiques avaient significativement moins de récidive hémorragique (19% vs 31%) et une amélioration de la survie par rapport aux malades du groupe témoin.

ETUDE PROSPECTIVE DE L’UTILITÉ DE BIOMARQUEURS PLASMATIQUES POUR DIAGNOSTIQUER UNE HÉPATITE ALCOOLIQUE

Le diagnostic d’hépatite alcoolique nécessite une biopsie du foie par voie transjugulaire. Cette technique n’est cependant pas disponible dans tous les centres.

Cette étude prospective Franco-Espagnole a inclus 151 malades avec suspicion d’hépatite alcoolique : 83 malades dans une cohorte test, 68 dans une cohorte de validation. Onze biomarqueurs potentiels ont été testés. C’est la cytokératine 18 soluble (forme M65 ou M30) qui donnait les meilleurs résultats. Une hépatite alcoolique pouvait être écartée chez les malades ayant un taux de cytokératine 18 M65 < 614 U/L (valeur prédictive négative de 88%). A l’inverse, les malades ayant un taux de cytokératine 18 M65 > 2000 UI/L (valeur prédictive positive de 91%) étaient très à risque d’avoir une hépatite alcoolique. Chez les malades ayant des taux de cytokératine 18 M65 entre 641 et 2000 U/L (environ un tiers des malades), une biopsie restait indispensable.

LE GRADIENT DE PRESSION PORTE DOIT ÊTRE MESURÉ AU MOINS 24H APRÈS LA POSE D’UN TIPS

Cette étude rétrospective Barcelonaise incluant 155 malades a analysé la valeur pronostique du gradient de pression porte (différence entre la pression en veine porte et la pression en veine cave inférieure) après TIPS. Les auteurs ont observé que le gradient de pression porte mesuré immédiatement après la pose du TIPS n’est pas une évaluation correcte de ce que sera ce gradient 24h ou plus après la pose du TIPS.

En revanche, les valeurs du gradient de pression porte 24h après la pose du TIPS, chez un malade éveillé et hémodynamiquement stable, sont bien corrélées aux valeurs de ce gradient au long cours et prédisent bien les évènements cliniques (rupture de varices, ascite).

Il est donc recommandé de faire une mesure du gradient porte avant que le malade ne quitte l’hôpital après une pose de TIPS.

SCORE ALPHA-FOETOPROTÉINE ET PRÉDICTION DU RISQUE DE RÉCIDIVE DE CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE APRÈS TRANSPLANTATION HÉPATIQUE

Le score AFP combine le nombre de tumeurs, la taille des tumeurs et le taux d’alphafoetoprotéine pour prédire le risque de récidive tumorale après transplantation pour carcinome hépatocellulaire. Ce score développé en France est actuellement utilisé pour l’allocation des greffons hépatiques chez les patients en attente de transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire. Cette étude a validé de manière externe ce score sur 574 patients cirrhotiques avec CHC traités par transplantation hépatique en Italie. Les patients avec un score AFP supérieur à 2 avaient un risque plus élevé de récidive tumorale (49%) comparé aux patients avec un score AFP inférieur ou égale à 2 (13%, P<0.001). En conclusion, le score AFP est validé de manière robuste pour prédire la récidive du carcinome hépatocellulaire après transplantation hépatique.

TRANSPLANTATION HÉPATIQUE POUR CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

Cette revue de la littérature publiée dans Nature Review Gastroenterology and Hepatology fait le point sur les indications de la transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire (CHC). Les auteurs discutent les indications étendues hors des critères de Milan pour CHC et les manières d’augmenter l’accès aux greffons hépatiques (donneur vivant, foie partagé, donneur à cœur arrêté).

EXERCICE CÉRÉBRAL EN UTILISANT DES JEUX VIDÉO CHEZ LES MALADES AVEC ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE MINIME

Un groupe américain a testé l’effet d’un programme de réhabilitation utilisant des jeux vidéo sur l’encéphalopathie hépatique minime des malades atteints de cirrhose.

L’étude, qui durait 8 semaines, comprenait 3 phases : phase initiale durant laquelle des tests cognitifs étaient faits à 2 reprises ; phase d’entrainement durant laquelle les malades pratiquaient des jeux vidéo quotidiennement pendant 4 semaines ; et phase post-entrainement comprenant un test 2 semaines après la fin des jeux vidéo.

30 malades avec encéphalopathie hépatique minime ont suivi le programme entier. 13 d’entre eux ont eu aussi une IRM. Chez ceux-là, les jeux vidéo amélioraient des paramètres d’IRM suggérant une diminution de l’œdème cérébral et une amélioration des connections nerveuses. Cependant, les jeux vidéo n’entrainaient pas amélioration de la qualité de vie ni d’amélioration durable des performances cognitives.

UN MODÈLE DE LILLE À J4 PRÉDIT LA RÉPONSE AUX CORTICOÏDES ET LA MORTALITÉ DES HÉPATITES ALCOOLIQUES AIGUËS SÉVÈRES

La corticothérapie augmente le risque d’infections chez les malades atteints d’hépatite alcoolique aiguë (HAA) sévère. Le score de Lille, fondé sur la réponse aux corticoïdes à J7, permet de d’identifier les malades chez lesquels il est vain de poursuivre la corticothérapie jusqu’à 28 jours.

Cette étude rétrospective multicentrique a cherché à déterminer si une évaluation de la réponse plus précoce que J7 pourrait être aussi efficace que le scire de Lille « classique ».

Les auteurs ont testé la valeur de la réponse aux corticoïdes à J4 par rapport à la réponse classique à J7 dans une cohorte de 163 malades avec HAA sévère traités par corticoïdes. En utilisant les mêmes seuils que dans le modèle de Lille « classique », la réponse à J4 faisait aussi bien que la réponse à J7.

Evaluer l’efficacité de la prednisolone plus précocement que J7 pourrait permettre de réduire les effets secondaires de ce traitement.

CHANGEMENTS DE CONCEPTS CONCERNANT LA COAGULOPATHIE DU CIRRHOTIQUE

Notre compréhension de la coagulation des malades atteints de cirrhose a beaucoup changé au cours des 10 dernières années. Cette revue par l’équipe de Milan, qui a beaucoup contribué à ces changements, fait un état des lieux de nos connaissances sur ce domaine. Des aspects théoriques y sont abordés, mais aussi des aspects très pratiques dont la prévention et le traitement des hémorragies liées aux gestes invasifs.