VALIDATION DES CRITÈRES DE BAVENO VI SUR LE DÉPISTAGE DES VARICES ŒSOPHAGIENNES

Un des grands changements de la dernière conférence de consensus de Bavéno sur l’hypertension portale a été le fait de considérer que les malades ayant une élasticité hépatique < 20 kPa et un taux de plaquettes > 150’000/mm3 ont un risque très faible d’avoir des varices nécessitant un traitement et qu’en conséquence il n’est pas nécessaire d’effectuer une endoscopie digestive haute de dépistage à ces malades.

Dans cette lettre, les auteurs résument les études ayant testé ces critères et publiées à ce jour soit sous forme d’article soit sous forme de communication en congrès. Neuf études ont inclus au total plus de 2500 malades. Elles valident clairement ce critère de Baveno VI puisqu’en l’appliquant à 1000 malades « rate » des varices nécessitant un traitement chez seulement 3 malades. Cette stratégie permet d’éviter 20% d‘endoscopies.

PRONOSTIC À LONG TERME DE LA MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE

Une équipe autrichienne a étudié les facteurs pronostiques cliniques et histologiques de survie à long terme chez les patients ayant une maladie alcoolique du foie dite compensée (sans signes d’insuffisance hépatique et d’hypertension portale, n=60) et chez les patients ayant une maladie alcoolique du foie dite décompensée (avec signes d’insuffisance hépatique et/ou d’hypertension portale, n=132). La cirrhose était plus fréquente dans le groupe des patients décompensés (83% contre 40% dans le groupe compensé) tandis que le pourcentage de signes histologiques d’hépatite alcoolique aigue était identique dans les deux groupes (environ 40%). Dans le groupe des patients ayant une maladie alcoolique du foie compensée, seul le degré de fibrose histologique (fibrose avancé F3/F4) était prédictif du décès à long terme. Chez les patients décompensés, le sexe féminin, une bilirubine élevée, un INR bas et de la fibrose périsinusoïdale étaient associée de manière indépendant à un risque de décès à long terme. L’abstinence était associée à une meilleure survie à long terme dans les deux groupes de patients mais ce facteur ne sortait pas de manière indépendant en analyse multivariée.

En conclusion, le degré de fibrose a un rôle pronostic chez les patients avec une maladie alcoolique du foie compensée et le degré d’insuffisance hépatique, le sexe et la fibrose péri sinusoïdale sont des facteurs de risque de décès chez les patients décompensés.

TIPS EN URGENCE CHEZ LES PATIENTS CIRRHOTIQUES CHILD-PUGH B

Cette revue de la littérature très didactique publiée dans Journal of Hepatology discute les indications (en particulier dans le cadre du traitement et de la prévention secondaire de l’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale) et les limitations (quel risque d’encéphalopathie post-TIPS ? Comment prédire la survenue d’insuffisance hépatocellulaire post-TIPS ?) de la pose de TIPS en urgence chez les patients cirrhotiques Child-Pugh B.

IMPACT DES PROCÉDURES DE RAPPEL SUR LA RÉALISATION DU DÉPISTAGE DU CHC CHEZ LES PATIENTS CIRRHOTIQUES

Cette étude randomisée américaine a comparé trois groupes de patients cirrhotiques (1800 patients au total) et soumis en fonction des groupes à: 1) un système de rappel par lettre et téléphone 2) un système de rappel par lettre et téléphone associé à un entretien motivationnel par téléphone 3) un groupe contrôle sans procédure de rappel. Le critère de jugement principal était la réalisation d’une échographie hépatique de dépistage de CHC à 6 mois. Le taux d’échographie hépatique effectuée à 6 mois était plus élevé dans le groupe rappel téléphonique et par lettre (44.5%) comparé au groupe contrôle (24.3%, P < 0.001). L’ajout d’un entretien motivationnel téléphonique n’était pas associé à un taux plus élevé de dépistage (47.2%) comparé au rappel par lettre et téléphonique (P=0.25). Au total, une procédure de rappel téléphonique et par lettre augmente la réalisation d’échographie de dépistage du CHC chez les patients cirrhotiques.

RISQUE DE DÉVELOPPER UNE CIRRHOSE APRÈS UN PREMIER CONTACT HOSPITALIER POUR UN MÉSUSAGE DE L’ALCOOL

Cette étude de registre danoise a analysé l’incidence de la cirrhose alcoolique chez 36044 patients ayant un problème somatique ou psychiatrique lié à la consommation d’alcool (classé en intoxication aigue, simple mésusage ou dépendance) diagnostiqué en milieu hospitalier. L’incidence de la survenue de la cirrhose alcoolique à 15 ans était de 5.9% chez les hommes et de 5.1% chez les femmes. L’âge, avec un pic entre 40 et 49 ans pour le diagnostic de problèmes liés à la consommation d’alcool, était associé à la survenue d’une cirrhose. Un diagnostic de mésusage ou de dépendance à l’alcool était aussi associé à un risque plus élevé de développer une cirrhose alcoolique comparé à une intoxication alcoolique aigue. Le risque de survenue d’une cirrhose alcoolique était augmenté de 11 fois pour les hommes et 18 fois pour les femmes par rapport à la population général.

En conclusion, l’âge au diagnostic et le type de mésusage de l’alcool identifiés à l’hôpital sont des facteurs de risque de survenue de cirrhose alcoolique et pourrait permettre d’identifier les patients pouvant bénéficier d’interventions thérapeutiques.

LA RIFAXIMINE N’A PAS D’EFFET HÉMODYNAMIQUE AU COURS DE LA CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE : ÉTUDE RANDOMISÉE EN DOUBLE INSU CONTRE PLACÉBO

La translocation bactérienne est considérée comme un mécanisme clé des perturbations hémodynamiques associées à la cirrhose décompensée.

Cette étude Danoise a testé l’effet de la rifaximine, un antibiotique non absorbable, sur l’hémodynamique des malades atteints de cirrhose décompensée.

Les auteurs ont randomisé 54 malades atteints de cirrhose décompensée (score de Child moyen 8.3, MELD moyen 11.7), mais non hospitalisés : 36 malades ont reçu de la rifaximine 550 mg 2 fois par jours et 18 malades ont reçu du placébo. Un cathétérisme hépatique et cardiaque droit a été effectué à l’inclusion et après 4 semaines de traitement.

La rifaximine n’avait aucun effet sur le gradient de pressions hépatiques, sur l’index cardiaque, sur la fonction rénale ou les taux circulants des hormones vasoactives.

DIMINUTION DES COMPLICATIONS HÉPATIQUES ET EXTRAHÉPATIQUES APRÈS GUÉRISON VIROLOGIQUE DES PATIENTS AVEC CIRRHOSE VIRALE C

Cette étude basée sur l’analyse de la cohorte prospective multicentrique française CIRVIR rapporte les complications hépatiques et extrahépatiques chez 1323 patients ayant une cirrhose virale C compensée en fonction de la survenue d’une réponse virologique soutenue. La réponse virologique soutenue (51% des patients) était associée à une diminution de la survenue de CHC (HR=0.29, P value<0.001), de décompensations hépatiques (HR=0.26, P value<0.001) mais aussi une baisse de la survenue d’évènements cardiovasculaire (HR=0.42, P value=0.001) et d’infections bactériennes (HR=0.44, P value<0.001). La survie globale des patients avec réponse virologique était meilleure que celle des patients sans réponse virologique (HR=0.27, P value<0.001). En conclusion, la réponse virologique soutenue diminue la survenue de complications hépatiques et extrahépatiques (en particulier cardiovasculaires) et améliore la survie globale des patients avec cirrhose virale C.