CARVÉDILOL ET PRESSION PORTE: ESSAI RANDOMISÉ CONTRE PROPRANOLOL

Une méta-analyse (Sinagra et al. Aliment Pharmacol Ther 2014) a suggéré que le carvédilol était plus efficace que le propranolol dans la réduction de la pression porte chez les patients atteints de cirrhose en situation de prophylaxie primaire. Néanmoins, peu d’études randomisées bien conduites ont été menées sur le sujet. Cet essai en ouvert a comparé chez des patients cirrhotiques n’ayant jamais développé d’événement hémorragique digestif si le carvédilol était plus efficace que le propranolol dans la diminution de la pression porte après un traitement de six semaines. Les patients ayant un score de Child-Pugh supérieur à C12 étaient exclus. 110 patients ont été inclus. Les patients traités par le carvédilol avaient plus fréquemment une réponse hémodynamique que les patients traités par le propranolol, même si cette différence n’était pas significative (p=0,08), sans doute en raison d’un manque de puissance. Le degré de significativité était atteint chez les patients ayant un score de Child-Pugh supérieur ou égal à B9 (p=0,005) mais ce résultat est à prendre avec précaution car il s’agit d’une analyse de sous-groupe.

Le carvédilol semble donc plus efficace que le propranolol pour diminuer la pression porte chez les patients cirrhotiques en prophylaxie primaire.

INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS ET RISQUE D’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE ET D’INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE

Dans un article publié dans Hepatology, l’influence de l’utilisation d’inhibiteurs de pompe à protons (IPP) sur le risque d’encéphalopathie hépatique et d’infection du liquide d’ascite a été étudié chez 865 patients inclus dans trois essais randomisés testant le satavaptan en tant que traitement de l’ascite réfractaire. Pendant le suivi au moins 52 % des patients ont reçus des IPP et seulement 56% des patients traités avaient une indication validée. Le risque de développer une encéphalopathie hépatique était plus importante chez les patients traités par IPP (hazard ratio = 1.88, IC95% 1.21-1.91) ainsi que le risque de développer une infection de liquide d’ascite (HR : 1.72, IC95% 1.10-2.69)).

Au total, l’utilisation d’IPP pourrait augmenter la survenue d’encéphalopathie hépatique et d’infection du liquide d’ascite chez les cirrhotiques. L’indication et la durée de traitement des patients cirrhotiques par IPP doivent être réévaluées régulièrement.

INFLAMMATION SYSTÉMIQUE DANS LA CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE: ÉTUDE DU CONSORTIUM CLIF

De nombreux travaux ont souligné le rôle de l’inflammation systémique dans la cirrhose décompensée, notamment dans le cadre de l’ “ACLF” (acute on chronic liver failure). Même si cette entité est très hétérogène en termes de causes de dysfonction hépatique (réactivation virale B, hépatite alcoolique, infection…), il semble que le déterminant commun, indépendamment de la cause, soit l’inflammation systémique. Dans ce travail multicentrique, les auteurs se sont intéressés au profil inflammatoire systémique chez les patients présentant une “ACLF”. les paramètres inflammatoires étudiés étaient notamment la copeptine, l’activité rénine plasmatique et le statut rédox de l’albumine.

En cas d'”ACLF”, les marqueurs d’inflammation systémique et de dysfonction circulatoire étaient plus élevés que chez les patients ayant une décompensation hépatique aiguë sans “ACLF”, et nettement plus élevés que les sujets sains pris comme contrôles. Une corrélation forte était observée avec la sévérité de l’ACLF, le pronostic et la cause.

Ce nouveau travail confirme donc le rôle de l’inflammation systémique dans la dysfonction circulatoire de la cirrhose décompensée et émet l’hypothèse que cette inflammation soit l’élément déclenchant des complications systémiques de la cirrhose après un élément initial précipitant.

SCORE PRÉDICTIF DE SURVENUE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE SUR CIRRHOSE VIRALE C

Une étude multicentrique française a suivi de manière prospective 1323 patients atteints de cirrhose virale C afin d’identifier les facteurs de risque de survenue du carcinome hépatocellulaire (CHC). Cette étude publiée dans Hepatology a permit de créer un score prédictif de survenue du CHC combinant 5 variables associées de manière indépendante à la survenue du CHC : un âge supérieur à 50 ans, un ATCD de consommation excessive d’alcool, un taux de plaquettes < 100 000/mm3, des GGT supérieures à la normale et l’absence de réponse virale soutenue. Ce score prédictif de survenue de CHC est utilisable de manière individuelle pour évaluer le risque de CHC chez chaque patient. En conclusion, la combinaison de variables cliniques et biologiques permet de prédire de manière individuelle le risque de survenue de CHC chez les patients avec cirrhose virale C.

LES TAUX PLASMATIQUES DE COPEPTINE SONT UN BIOMARQUEUR DE PROGRESSION DE LA CIRRHOSE ET DE PRONOSTIC

La recherche sur la vasopressine (AVP) dans la cirrhose et sur son rôle pronostique a été gênée par les difficultés de mesurer ses taux plasmatiques de manière fiable. La copeptine est un glycopeptique libéré par l’hypophyse en même temps que l’AVP. Le but de cette étude Barcelonaise était d’investiguer la valeur pronostique de la copeptine.

321 malades ont été inclus à Barcelone. Les taux de copeptine étaient plus élevés chez les malades avec cirrhose décompensée que chez ceux avec cirrhose compensée. Les taux de copeptine corrélaient avec le MELD et les paramètres de fonction rénale. Les taux de copeptine étaient un facteur prédictif indépendant de complication de la cirrhose et de mortalité à 3 mois. Ces données ont été confirmées dans une cohorte de validation Européenne.

La copeptine apparaît donc comme un nouveau biomarqueur de progression de la cirrhose.

VALIDATION DES CRITÈRES DE BAVENO VI D’IDENTIFICATION DES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE À FAIBLE RISQUE D’AVOIR BESOIN D’UN DÉPISTAGE ENDOSCOPIQUE DES VARICES

La conférence de Bavéno VI sur l’hypertension portale a proposé de ne pas faire de dépistage endoscopique des varices œsophagiennes chez les malades ayant une élasticité hépatique < 20 kPa et un taux de plaquettes > 150’000 /µL, puisque cette association peut exclure une HTP cliniquement significative. Le but de cette étude Londonienne était de valider ces critères.

Les données des Fibroscans effectués de 2006 à 2015 dans 2 centres ont été collectées. Les critères d’inclusion étaient une élasticité hépatique > 10 kPa et une endoscopie dans les 12 mois autour du Fibroscan.

310 malades (55% d’hépatites C ; 89% de Child Pugh A) ont été inclus. Des varices étaient observées chez 23% des malades et des varices à haut risque chez 5%. 102/310 (33%) malades avaient les critères de Bavéno VI mentionnés ci-dessus (élasticité hépatique < 20 kPa et taux de plaquettes > 150’000 /µL). Au sein de ce groupe, 11% avaient des varices et 2% des varices à haut risque. Ainsi, les critères de Bavéno VI avaient une sensibilité de 87% et une spécificité de 0.34% et une valeur prédictive négative de 98%.

En conclusion, lorsque les critères de Baveno VI sont remplis, on peut ne pas faire d’endoscopie de dépistage des varices oesophagiennes. La sensibilité de ces critères est cependant faible.

VOUS AVEZ BESOIN D’UN GREFFON? ALLEZ SUR FACEBOOK !

Dans les pays pratiquant la transplantation à partir de donneur vivant, le manque d’accès à un donneur limite la probabilité d’être transplanté. Une étude particulièrement “connectée” s’est intéressée à l’influence d’une application Facebook sur la probabilité d’être mis en contact avec un donneur. Les patients en attente de transplantation étaient invités à partager sur l’application leur ressenti de la maladie (patients candidats à une transplantation hépatique ou rénale). La population contrôle était constituée de patients historiques. Le nombre de “like” était variable selon les participants mais était de plus de 25 dans 20% des cas (voir répartition dans l’article). En comparant à la population appariée, le fait de bénéficier de l’application Facebook augmentait la probabilité d’être en contact avec un donneur de 6,6!

Et vous, quand est-ce que vous passez chez Sosh ?

LES STATINES RÉDUISENT LE RISQUE DE CIRRHOSE ET DE DÉCOMPENSATION DE CIRRHOSE CHEZ LES MALADES ATTEINTS D’HÉPATITE B CHRONIQUE : RÉSULTATS D’UNE ÉTUDE DE COHORTE NATIONALE TAIWANAISE

Une cohorte de 298 761 malades atteints d’hépatite B issue d’une base de données nationale Taiwanaise allant de 1997 à 2009 a été analysée. 6543 malades prenant des statines ont été appariés sur un score de propension à autant de malades ne recevant pas de statines et suivis depuis la date de début des statines.

Après ajustement sur les risques compétitifs de mortalité, l’utilisation de statines diminuait significativement l’incidence cumulée de cirrhose (risque relatif 0.43), le risque de décompensation de cirrhose (risque relatif 0.47) en comparaison avec les malades sans statines. L’effet était plus marqué chez les malades prenant plus de 1 an de statines.

UNE ÉTUDE RANDOMISÉE CONTRÔLÉE MONTRE QU’UN TRAITEMENT PAR TESTOSTÉRONE AUGMENTE LA MASSE MUSCULAIRE CHEZ LES HOMMES AVEC CIRRHOSE AYANT DES TAUX BAS DE TESTOSTÉRONE

Des taux bas de testostérone et une sarcopénie sont fréquents chez les hommes atteints de cirrhose et sont associés à une mortalité accrue. Cette étude randomisée contrôlée effectuée en Australie a inclus 101 patients avec cirrhose et des taux bas de testostérone : 50 dans le groupe testostérone undécanoate intramusculaire (injecté à 0, 6, 18, 30 et 42 semaines) et 51 dans le groupe placébo. Le critère de jugement était la composition du corps évaluée par absorptiomètrie à rayons X.

Après 1 an de traitement, les malades traités par testostérone avaient une masse maigre des membres significativement plus élevée que les malades traités par placébo. La masse maigre de tout le corps était aussi plus élevée et la masse grasse réduite. La masse osseuse augmentait aussi de même que l’hémoglobinémie. La différence de mortalité n’était pas significative (16% vs. 25%) mais méritera des études avec des effectifs plus importants.