META-ANALYSE DES TESTS NON-INVASIFS DE FIBROSE DANS LA NAFLD

Cette méta-analyse a inclus les données de 64 études (13 294 patients) sur les tests non-invasifs dans la NAFLD.

Les tests non-invasifs étudiés étaient :

– Les tests sanguins BARD, NAFLD fibrosis Score, APRI, FIB4

– Les méthodes d’élastométrie : Fibroscan (sondes M et XL), SuperSonic Imagining, élastométrie par résonnance magnétique

Les performances des différents tests pour le diagnostic de fibrose significative, de fibrose avancée, et de cirrhose sont détaillées dans l’article.

Les conclusions de l’étude, basées sur des comparaisons entre les tests, sont à prendre avec beaucoup de précaution car les résultats utilisés sont issus d’études différentes et non de comparaisons directes sur les mêmes populations.

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LA PRESSION PORTE ET L’ÉLASTICITÉ HÉPATIQUE PRÉDISENT LA RÉGRESSION DE LA FIBROSE HÉPATIQUE APRÈS GUÉRISON DE LA RÉCIDIVE D’HÉPATITE C POST-TRANSPLANTATION

En post-transplantation hépatique, l’impact de la guérison de l’hépatite C sur la régression de la fibrose hépatique est mal connu. Cette étude Barcelonaise a inclus 112 malades ayant une récidive d’hépatite C en post-transplantation hépatique et pour lesquels une éradication virale a été obtenue en post-transplantation hépatique, entre 2001 et 2015. Une biopsie hépatique était faite avant traitement et 1 an après.

Une régression de la fibrose à 1 an a été observée chez 67% des malades. Les facteurs associés à l’absence de régression de la fibrose hépatique étaient un gradient de pressions hépatique à plus de 10 mm Hg, un Fibroscan hépatique à plus de 21 kPa et un antécédent de décompensation de la maladie du foie. Le Fibroscan à 1 ans de la fin du traitement avait une bonne faveur pour écarter une fibrose significative ou une hypertension portale cliniquement significative.

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FACTEURS DE RISQUE DE FIBROSE HÉPATIQUE CHEZ LES PATIENTS EN NUTRITION PARENTÉRALE

Cette étude monocentrique française décrit les facteurs de risque de développer une fibrose hépatique chez 22 patients nécessitant une nutrition parentérale au long court et ayant eu au moins une biopsie hépatique. 56% des patients avaient une fibrose hépatique de stade au moins F2 et 4 patients avaient une cirrhose. Le fait d’avoir un grêle ultracourt (moins de 20 cm de grêle restant) et une consommation d’alcool excessive étaient associés au risque de développer de la fibrose hépatique. La composition de la nutrition parentérale n’était pas associée au risque de fibrose. Dans un cas la réalisation d’une transplantation du grêle permettait d’obtenier la régression de la fibrose (de F3 à F0) dans les 4 ans après la greffe.

Au total, la consommation d’alcool et la présence d’un grêle ultra-court sont associées au risque de fibrose hépatique chez les patients en nutrition parentérale pour insuffisance intestinale.

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UN NOUVEAU TRAITEMENT ANTIFIBROSANT DANS LA NASH?

Cet essai randomisé-contrôlé versus placebo a évalué le Cenicriviroc, un antagoniste des récepteurs CCR2 et CCR5, chez 289 sujets ayant une NASH avec un score NAS ≥4 et un stade de fibrose F1-3.

Bien que l’objectif principal de l’étude n’ait pas été atteint (réduction significative du score d’activité NAS d’au moins deux points, sans aggravation de la fibrose), l’étude était positive sur un deux deux critères de jugement secondaire (amélioration de la fibrose, ≥1 stade, sans aggravation de la NASH): 20% dans le groupe Cenicriviroc vs 10% dans le groupe placebo (p=0.02).

Sur la base de ces résultats, une étude internationale de phase 3 a récemment débuté.

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UTILISATION SÉQUENTIELLE DES TESTS NON-INVASIFS DE FIBROSE

Dans une population tricentrique de 741 patients NAFLD sélectionnés par la biopsie hépatique, cette étude a évalué plusieurs stratégies utilisant de façon séquentielle les tests non-invasifs de fibrose.

Un algorithme utilisant un test sanguin simple en première ligne (FIB4 ou NFS) puis le Fibroscan en seconde ligne, permettait d’obtenir une très bonne performance diagnostique tout en réduisant le nombre de cas pour lesquels le diagnostic reste indéterminé avec donc nécessité d’effectuer une biopsie hépatique.

Une autre étude réalisée chez 3754 patients avec biopse hépatique a développé et validé un algorithme séquentiel utilisant un nouveau test sanguin en première ligne : le eLIFT qui a l’avantage d’utiliser des paramètres simples et d’être calculé « de tête » sans recours à un calculateur informatique. Le test de seconde ligne était le FibroMètreVCTE qui a l’avantage d’associer la performance du FibroMètre à celle du Fibroscan.

L’utilisation d’un test simple en première ligne devrait faciliter le diagnostic de la fibrose chez les nombreux patients ayant une hépatopathie chronique.

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MÉTA-ANALYSE: PRONOSTIC DE LA FIBROSE HÉPATIQUE DANS LA NAFLD

Cette meta-analyse a regroupé les données de 5 études longitudinales (1495 patients, 17 452 patients-années).

La mortalité globale dans la NAFLD était significaitivement augmentée dès le stade de fibrose F1

La mortalité hépatique augmentait significativement à partir du stade de fibrose F2

18% de la mortalité globale était attribuable au foie chez les patients F2, 24% chez les patients F3, et 59% chez les patients F4.

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LA PROTÉINE BMP-9 FAVORISE LA PROGRESSION DE LA FIBROSE HÉPATIQUE

La protéine BMP-9 (Bone Morphogenetic Protein-9) fait partie de la famille des cytokines du TGF-beta et est produite par le foie mais son rôle dans la physiopathologie des maladies hépatiques n’est pas connu. Dans cette étude allemande, des chercheurs ont montré que BMP-9 était exprimée et secrétée par les cellules étoilées du foie et que cette expression augmentait avec l’activation myofibroblastique de ces cellules. Les expériences in vitro ont montré que BMP-9 agissait à la fois sur les cellules étoilées du foie, en favorisant leur migration et leur prolifération, et aussi sur les hépatocytes en inhibant leur prolifération et en favorisant leur stabilité en termes de marqueurs de cellule épithéliale et d’expression enzymatique. L’inhibition de BMP-9, réalisée par 2 méthodes différentes, dans un modèle de maladie chronique du foie (souris traitées par tétrachlorure de carbone) permettait de diminuer significativement la fibrose hépatique. Ces résultats permettent donc de cerner les fonctions de la protéine BMP-9, notamment son action pro-fibrogénique et pourraient permettre d’envisager de nouvelles stratégies thérapeutiques contre la fibrose hépatique.

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ANTICOAGULANTS DIRECTS CHEZ LES MALADES AYANT UNE HÉPATOPATHIE

Les anticoagulants directs dont de plus en plus utilisés mais les données sur leur sureté et leur efficacité chez les malades du foie sont limitées. Cette étude du réseau Européen des maladies vasculaires du foie (VALDIG) a inclus 94 malades, dont 36 avaient une cirrhose et 58 une thrombose splanchnique sans cirrhose, traités par anticoagulants directs(rivaroxaban dans 83%, dabigatran chez 11% et apixaban chez 6%). Les malades ont été suivis en médiane 15 mois pour ceux atteints de cirrhose et 26 mois pour ceux sans cirrhose. 17% des malades ont eu des effets indésirables dont 1 récidive de thrombose porte et 5 hémorragies. Les anticoagulants directs ont été interrompus chez 3 malades. Il n’y a eu aucune dégradation de la fonction hépatique ou rénale durant le suivi.

Les anticoagulants directs semblent donc sûrs et efficaces chez les malades du foie.

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HYPERTENSION PORTALE CHEZ LES ENFANTS : VARICES À HAUT RISQUE, PROPHYLAXIE PRIMAIRE ET CONSÉQUENCE DES SAIGNEMENTS

La prophylaxie des hémorragies digestives est débattue chez les enfants avec hypertension portale en raison du nombre limité d’études, du manque de données sur les signes endoscopiques prédictifs de saignement et en raison de l’idée que la mortalité est faible après un premier épisode d’hémorragie.

Cette étude rétrospective Française a inclus 1300 enfants avec hypertension portale, pris en charge entre 1989 et 2014. Des varices considérées comme à haut risque (varices œsophagiennes de grade 3 ou varices de grade 2 avec signes rouges ou varices gastriques) étaient présentes chez 96% des enfants saignant spontanément vs. 11% de ceux ne saignant pas sans prophylaxie, quelle que soit la cause de l’hypertension portale. Des complications engageant le pronostic vital survenaient chez 19% des enfants saignant de varices à haut risque et atteints de cirrhose. Une fois la prophylaxie de la rupture de varices instaurée (chirurgicale, radiologique, ou endoscopique, mais pas de bêtabloquants), la survie sans hémorragie à 10 ans était de 96 % chez les enfants avec hypertension portale non cirrhotique et 72% chez les enfants avec cirrhose.

La prophylaxie de l’hémorragie digestive chez les enfants avec varices à haut risque est donc efficace et sûre.

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