HÉMORRAGIE LIÉE À L’HYPERTENSION PORTALE SUR CIRRHOSE ET TIPS PRÉCOCE EN FRANCE

Cette étude multicentrique française a inclut 964 patients cirrhotiques ayant une hémorragie digestive haute liée à l’hypertension portale dans 58 centres. 67% des patients avaient une hépatopathie d’origine alcoolique et le taux de mortalité à 6 semaines était de 21.2%. Seul 8 des 58 centres pratiquaient le TIPS précoce comme recommandé par la conférence de Baveno. 326 patients (35%) étaient éligibles a un TIPS précoce (Child pugh B avec hémorragie active 32.5% ou child pugh C 67.5% sans autres contre-indications) mais seulement 22 patients (6.7%) ont eu un TIPS précoce. Les explications pour la non réalisation du TIPS précoce étaient les suivantes : absence d’accès facile au TIPS 45%, non adhérence du médecin au principe du TIPS précoce 34% et autres raisons 21%.

Au total, chez les cirrhotiques ayant une hémorragie digestive liée à l’hypertension portale, 35% sont éligibles à un TIPS précoce mais seulement 6.7% ont un TIPS précoce en pratique clinique.

IMPORTANCE PRONOSTIQUE DE L’OLIGURIE CHEZ LE PATIENT CIRRHOTIQUE

La survenue d’une insuffisance rénale aigue est un facteur pronostic péjoratif bien connu chez les patients cirrhotiques. Cette étude américano-française a étudié 2997 patients cirrhotiques dont 84.6% avaient une insuffisance rénale aigue selon les critères néphrologiques (présence d’une élévation de la créatinine ou d’une oligurie). L’utilisation isolée de l’oligurie comme marqueur d’insuffisance rénale classait plus de patients en stade 2 et 3 d’insuffisance rénale comparée à l’utilisation isolée de l’élévation de la créatinine. De plus la présence d’une oligurie était significativement associée à un risque plus élevé de mortalité.

Au total, la présence d’une oligurie est un marqueur précoce d’insuffisance rénale aigue et un facteur pronostique chez le patient cirrhotique.

TAILLE DE L’HÔPITAL ET MORTALITÉ POST-TIPS AUX ETATS-UNIS

Le lien entre le nombre de procédures effectué par centre et les suites opératoires est bien connu en chirurgie. Cette étude épidémiologique Américaine a évalué le lien entre le nombre de TIPS effectués et la mortalité post-TIPS.

Pour ce faire, les auteurs ont analysé l’évolution post-TIPS de 5529 malades ayant eu un TIPS aux Etats Unis en 2013.

La mortalité ajustée au risque a été classée en fonction du nombre de TIPS posés par an : très faible (1-4 TIPS/an), faible (5-9 TIPS/an), moyen (10-19 TIPS/an), élevé (20-29 TIPS/an), est très élevé (≥30 TIPS/an). La mortalité baissait avec le nombre de TIPS posés par an : 13% pour les très bas contre 6% pour les très hauts volumes (p<0.01). En analyse multivariée, les hôpitaux effectuant plus de 30 TIPS par an avaient une mortalité inférieure à ceux effectuant 1-4 TIPS/an (Odds ratio : 1.9, p=0.01), 5-9 TIPS/an (Odds ratio : 2.0; p<0.01), and 10-19 TIPS/an (Odds ratio : 1.9, p=0.01). En conclusion, le risque de mortalité post-TIPS est plus bas dans les centres effectuant plus de 20 TIPS par an.

EXTENSION DES CRITÈRES DE BAVENO VI POUR LE DÉPISTAGE DES VARICES CHEZ LES MALADES AVEC FIBROSE AVANCÉE OU CIRRHOSE

Les critères de Baveno VI proposent de ne pas faire d’endoscopie digestive haute de dépistage aux malades ayant un taux de plaquettes >150×109 /L et une élasticité <20 kPa. Cependant, le nombre total d’endoscopies digestives hautes évitées est limité. Le but de cette étude a été d’étendre les critères de Baveno VI. Les 499 malades de la cohorte « Anticipate » ont été utilisés pour déterminer un seuil permettant d’identifier des malades à très bas risque d’avoir des varices nécessitant un traitement (<5%). Le seuil de « plaquettes >110 x109 /L et élasticité hépatique <25 kPa » a été identifié. Ce seuil a été validé dans 2 cohortes indépendantes : 309 malades de Londres et 117 malades de Barcelone. Ce nouveau critère (« Baveno VI étendu ») permettait d’éviter 40% d’endoscopies contre 21% pour les critères de Baveno VI initiaux, avec un risque de manquer des varices nécessitant un traitement de 1.6%. Ces critères étaient aussi bons quelle que soit la cause de la maladie du foie (hépatite C, alcool, dysmétabolique).

EFFET DES TRAITEMENTS ANTIVIRAUX ORAUX DIRECTS SUR LE GRADIENT DE PRESSIONS VEINEUSES HÉPATIQUES ET L’HÉMODYNAMIQUE SYSTÉMIQUE CHEZ LES MALADES AVEC CIRRHOSE VIRALE C

Les malades avec cirrhose virale C et hypertension portale cliniquement significative restent à risque de décompensation hépatique malgré une réponse virologique prolongée. Cette étude ayant inclus, dans 6 centres Espagnols, 226 malades atteints de cirrhose virale C a évalué l’hémodynamique hépatique et systémique et l’élasticité hépatique avant traitement anti-viral et 24 semaines après réponse virologique prolongée.

A l’inclusion, trois-quarts des malades avaient des varices œsophagiennes. 21% étaient Child B. Sur l’ensemble de la population, le gradient de pressions veineuses hépatiques passait de 15 (IQR:12-18) avant traitement à 13 (10-16) mm Hg après réponse virologique prolongée (P<0.01). Il baissait d’au moins 10 % chez 62% des malades. Cependant, le gradient de pressions veineuses hépatiques restait ≥ 10 mm Hg chez 78% des malades. L’albuminémie de base < 35 g/L était le seul facteur associé à une absence de réduction de plus de 10% du gradient de pressions hépatiques. L’élasticité hépatique passait de 27 (20-37) kPa avant traitement à 18 (14-28) kPa après réponse virologique prolongée (p<.05). Un tiers des malades avec élasticité hépatique < 13.6 kPa après traitement avaient encore une hypertension portale cliniquement significative. L’hémodynamique systémique s’améliorait après réponse virologique prolongée. Une hypertension artérielle pulmonaire était présente chez 13 malades à l’inclusion et 25 après traitement, même si seulement 3 avaient une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires. En conclusion, l’éradication virale C réduit le gradient de pressions hépatiques. Cependant, il persiste après traitement une hypertension portale cliniquement significative chez la majorité des malades. Les modifications d’élasticité hépatique ne corrèlent pas avec le gradient de pressions hépatiques et les seuils d’élasticité hépatique ne sont pas fiables pour écarter une hypertension portale cliniquement significative après traitement.

EFFET DES ANTICOAGULANTS CHEZ LES MALADES AVEC CIRRHOSE ET THROMBOSE PORTE : REVUE SYSTÉMATIQUE ET MÉTAANALYSE

La thrombose porte survient chez 20 à 50% des malades atteints de cirrhose et est associée à une évolution défavorable. Traiter des malades atteints de cirrhose avec des anticoagulants est délicat étant donné la coagulopathie associée à la cirrhose.

Cette revue systématique avec métaanalyse visait à déterminer les effets es anticoagulants chez les malades avec cirrhose et thrombose porte.

Huit études incluant 353 malades avec cirrhose et traités ou non par anticoagulants (héparine ou AVK) ont été analysées. Le traitement par anticoagulants était associé à un taux de recanalisation plus important que l’absence de traitement (71% vs. 42%, respectivement; P<0,0001). Le taux de recanalisation complète était de 53% chez les malades sous anticoagulants vs. 33% chez les malades sans anticoagulants. A l’inverse, la progression de la thrombose était moins fréquente chez les malades sous anticoagulants vs ceux sans (9 vs 33%, p< 0,0001). Le taux d’hémorragie était de 11% chez les malades recevant et ne recevant pas d’anticoagulants. Les ruptures de varices œsophagiennes étaient moins fréquentes chez les malades traités par anticoagulants (p=0,04). En conclusion, cette revue systématique avec métaanalyse montre que les malades avec cirrhose et thrombose porte traités par anticoagulants ont des taux de recanalisation de la veine porte plus élevés et moins d’extension de thrombose sans sur-risque d’hémorragie et avec moins de rupture de varices œsophagiennes.

STRATIFICATION DU RISQUE EN PROPHYLAXIE SECONDAIRE DE LA RUPTURE DE VARICES ŒSOPHAGIENNES : RÉSULTATS D’UNE MÉTAANALYSE DES DONNÉES INDIVIDUELLES

Actuellement, la prophylaxie secondaire de la rupture de varices œsophagiennes repose sur l’association de bêtabloquants et de ligature de varices œsophagiennes (LVO), quelle que soit la sévérité de la cirrhose.

Cette métaanalyse des données individuelles Espagnole a analysé les données de 389 malades provenant de 3 études comparant bêtabloquants à bêtabloquants + LVO et de 416 malades provenant de 4 études comparant LVO à LVO + bêtabloquants.

Comparé aux bêtabloquants seuls, l’association LVO + bêtabloquants réduisait les récidives hémorragiques chez les malades avec cirrhose Child A, mais pas chez les Child B/C, sans effet sur la mortalité. L’effet des LVO dépendait du Child. A l’inverse, comparé aux LVO seules, l’association bêtabloquants + LVO réduisait les récidives hémorragiques chez les Child A et les Child B/C et réduisait la mortalité chez les Child B/C.

En conclusion, chez les malades avec cirrhose Child A, il faut associer LVO + bêtabloquants car cette association diminue le risque hémorragique. Chez les malades avec Child B/C, les bêtabloquants sont essentiels, car l’association bêtabloquants + LVO diminue la récidive hémorragique et la mortalité par rapport aux LVO seules.

RECHERCHE SÉLECTIVE DES MUTATIONS CALRÉTICULINE CHEZ LES MALADES AVEC THROMBOSE VEINEUSE SPLANCHNIQUE : RÉSULTATS D’UNE ÉTUDE DU RÉSEAU FRANÇAIS DES MALADIES VASCULAIRES DU FOIE

Il existe un lien très étroit entre syndrome myéloprolifératif et thromboses veineuses splanchniques (thrombose porte primitive et syndrome de Budd-Chiari). La mutation JAK2v617f est trouvée chez 80 à 90% des malades avec syndrome myéloprolifératif et thrombose veineuses splanchniques. Des mutations du gène Calréticuline ont aussi été décrites récemment chez 1 à 2% des malades avec thrombose veineuse splanchnique. Ces mutations de Calréticuline sont mutuellement exclusives de JAK2v617f.

Cette étude du réseau Français des maladies vasculaire du foie s’est attachée à déterminer chez quels malades les mutations de Calréticuline doivent être cherchées.

Parmi 312 malades Français avec thrombose veineuse splanchnique, 5 avaient une mutation de Calreticuline, tous avec une hauteur de rate ≥16 cm et un taux de plaquettes >200×109/L. Ces critères avaient une valeur prédictive positive de 56% (5/9) et une valeur prédictive négative de 100% (0/233) pour l’identification des mutations de Calreticuline.

Ces critères ont été validés dans une cohorte Espagnole comprenant 209 malades avec thrombose veineuse splanchnique.

En conclusion, les mutations de Calreticuline doivent être cherchées chez les malades avec une hauteur de rate ≥16 cm et un taux de plaquettes >200×109/L, évitant 96% de tests inutiles.

ETUDE RANDOMISÉE CONTRÔLÉE TESTANT LE SYSTÈME ALFAPUMP VS. DES PONCTIONS D’ASCITE DE GRAND VOLUME CHEZ LES MALADES AVEC ASCITE RÉFRACTAIRE

Les malades avec ascite réfractaire ont besoin de ponctions d’ascite itératives. Cette étude randomisée contrôlée a inclus 58 malades dans 7 centres Européens : 27 traités par Alfapump (pompe péritonéo-vésicale) et 31 par ponctions d’ascite. Les malades traités par Alfapump avaient beaucoup moins fréquemment des ponctions d’ascite puisque 80% des malades du groupe traitement standard avaient au moins une ponction d’ascite à 1 mois après l’inclusion vs 10% des malades du groupe Alfapump. Cet effet persistait puisqu’à 6 mois, seulement 30% des malades du groupe Alfapump avaient eu besoin d’une ponction d’ascite. L’Alfapump engendrait aussi une amélioration de la qualité de vie et du statut nutritionnel.

Cependant, l’Alfapump était associée à plus d’effets secondaires (96% vs. 77%, p=0.057) et d’effets secondaire sévères (85 vs. 45%, p=0.002). Les effets secondaires étaient surtout des insuffisances rénales aigues en post-opératoire immédiat et des réinterventions pour des problèmes liés à la pompe, généralement traitables. Il n’y a avait pas de différence de survie entre les deux groupes.

Le système Alfapump est donc efficace sur l’ascite et la qualité de vie. Les effets secondaires sont plus fréquents mais généralement traitables et n’impactent pas la survie.

L’UTILISATION DES TIPS COUVERTS DE 8 MM DE DIAMÈTRE DIMINUE LE RISQUE D’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE RÉCIDIVANTE

Cette étude asiatique monocentrique a randomisée l’utilisation d’un TIPS couvert de diamètre 8 mm (n=63) versus un TIPS couvert de diamètre de 10 mm (n=64) pour le traitement de l’hémorragie par rupture de varices oesophagiennes. Aucune différence en terme de dysfonction du TIPS n’a été observée dans les deux groupes (16.3% vs 15.6% à 2 ans, P value=0.620). Le taux de récidive hémorragique (quelque soit la cause) était identique entre les deux groupes (16.3% vs 17.1% à 2 ans, P value=0.65). De plus, le taux d’encéphalopathie hépatique clinique était identique dans les deux groupes (34.4% pour le 8 mm et 48% pour le 10 mm, P value= 0.07). A l’inverse le taux d’encéphalopathie hépatique récidivante/persistante était plus bas dans le groupe TIPS 8 mm (5%) que dans le groupe TIPS 10 mm (19%, P value= 0.01) et le taux d’encéphalopathie hépatique sans facteur déclenchant était plus bas dans le groupe TIPS 8 mm (26.6%) versus le groupe TIPS 10 mm (43.2%, P value = 0.03).

Au total, la pose d’un TIPS de 8 mm de diamètre semble avoir la même efficacité que celui d’un TIPS de 10 mm avec une possible réduction du risque d’encéphalopathie récidivante.