LA PRESSION PORTE ET L’ÉLASTICITÉ HÉPATIQUE PRÉDISENT LA RÉGRESSION DE LA FIBROSE HÉPATIQUE APRÈS GUÉRISON DE LA RÉCIDIVE D’HÉPATITE C POST-TRANSPLANTATION

En post-transplantation hépatique, l’impact de la guérison de l’hépatite C sur la régression de la fibrose hépatique est mal connu. Cette étude Barcelonaise a inclus 112 malades ayant une récidive d’hépatite C en post-transplantation hépatique et pour lesquels une éradication virale a été obtenue en post-transplantation hépatique, entre 2001 et 2015. Une biopsie hépatique était faite avant traitement et 1 an après.

Une régression de la fibrose à 1 an a été observée chez 67% des malades. Les facteurs associés à l’absence de régression de la fibrose hépatique étaient un gradient de pressions hépatique à plus de 10 mm Hg, un Fibroscan hépatique à plus de 21 kPa et un antécédent de décompensation de la maladie du foie. Le Fibroscan à 1 ans de la fin du traitement avait une bonne faveur pour écarter une fibrose significative ou une hypertension portale cliniquement significative.

L’AUGMENTATION DE L’ÉLASTICITÉ HÉPATIQUE APRÈS POSE DE TIPS EST ASSOCIÉE À UNE INFLAMMATION SYSTÉMIQUE ET PRÉDIT LA MORTALITÉ POST-TIPS

Une étude Allemande a analysé l’évolution de l’élasticité hépatique (Fibroscan ou elastographie shear wave) post-TIPS chez 83 malades atteints de cirrhose.

L’élasticité hépatique diminuait ou restait identique chez 56 malades, mais augmentait chez 27, alors que l’élasticité splénique diminuait chez tous. Les malades qui avaient une augmentation de l’élasticité hépatique avaient des taux de cytokines pro-inflammatoires plus élevés et une survie post-TIPS plus défavorable que les malades ayant une élasticité hépatique restant stable ou diminuant.

Ces données intrigantes suggèrent qu’une augmentation de l’élasticité post-TIPS pourrait être un marqueur d’évolution défavorable

L’ANTÉCÉDENT DE COLECTOMIE EST ASSOCIÉ À UNE RÉDUCTION DE LA MORTALITÉ ET DE LA TRANSPLANTATION HÉPATIQUE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE CSP

La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une pathologie grave dont le seul traitement d’efficacité démontrée reste la transplantation hépatique. 70% des patients atteints de CSP ont également une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI), le plus souvent une rectocolite hémorragique. Les liens entre CSP et MICI sont mal connus. Cette étude suédoise avait pour but d’étudier l’impact de la colectomie sur le pronostic de la CSP. S’appuyant sur les données des registres nationaux de soins médicaux et de décès, elle a inclus 2594 patients avec CSP et MICI diagnostiqués entre 1987 et 2014. Parmi eux, 205 patients (7,9%) avaient eu une colectomie avant le diagnostic de CSP. Sur le suivi moyen de 7,5 ans, 327 patients (12,6%) ont été transplantés et 509 patients (19,6%) sont décédés. Le risque de décès ou de transplantation hépatique était significativement plus élevé chez les patients avec leur colon en place par rapport aux patients ayant eu une colectomie avant le diagnostic de CSP. Ces résultats suggèrent que la colite aggraverait la maladie hépatique. Néanmoins, si la colectomie était réalisée après le diagnostic de CSP, elle n’avait pas d’influence sur la survie sans transplantation.

HÉMORRAGIE LIÉE À L’HYPERTENSION PORTALE SUR CIRRHOSE ET TIPS PRÉCOCE EN FRANCE

Cette étude multicentrique française a inclut 964 patients cirrhotiques ayant une hémorragie digestive haute liée à l’hypertension portale dans 58 centres. 67% des patients avaient une hépatopathie d’origine alcoolique et le taux de mortalité à 6 semaines était de 21.2%. Seul 8 des 58 centres pratiquaient le TIPS précoce comme recommandé par la conférence de Baveno. 326 patients (35%) étaient éligibles a un TIPS précoce (Child pugh B avec hémorragie active 32.5% ou child pugh C 67.5% sans autres contre-indications) mais seulement 22 patients (6.7%) ont eu un TIPS précoce. Les explications pour la non réalisation du TIPS précoce étaient les suivantes : absence d’accès facile au TIPS 45%, non adhérence du médecin au principe du TIPS précoce 34% et autres raisons 21%.

Au total, chez les cirrhotiques ayant une hémorragie digestive liée à l’hypertension portale, 35% sont éligibles à un TIPS précoce mais seulement 6.7% ont un TIPS précoce en pratique clinique.

IMPORTANCE PRONOSTIQUE DE L’OLIGURIE CHEZ LE PATIENT CIRRHOTIQUE

La survenue d’une insuffisance rénale aigue est un facteur pronostic péjoratif bien connu chez les patients cirrhotiques. Cette étude américano-française a étudié 2997 patients cirrhotiques dont 84.6% avaient une insuffisance rénale aigue selon les critères néphrologiques (présence d’une élévation de la créatinine ou d’une oligurie). L’utilisation isolée de l’oligurie comme marqueur d’insuffisance rénale classait plus de patients en stade 2 et 3 d’insuffisance rénale comparée à l’utilisation isolée de l’élévation de la créatinine. De plus la présence d’une oligurie était significativement associée à un risque plus élevé de mortalité.

Au total, la présence d’une oligurie est un marqueur précoce d’insuffisance rénale aigue et un facteur pronostique chez le patient cirrhotique.

TAILLE DE L’HÔPITAL ET MORTALITÉ POST-TIPS AUX ETATS-UNIS

Le lien entre le nombre de procédures effectué par centre et les suites opératoires est bien connu en chirurgie. Cette étude épidémiologique Américaine a évalué le lien entre le nombre de TIPS effectués et la mortalité post-TIPS.

Pour ce faire, les auteurs ont analysé l’évolution post-TIPS de 5529 malades ayant eu un TIPS aux Etats Unis en 2013.

La mortalité ajustée au risque a été classée en fonction du nombre de TIPS posés par an : très faible (1-4 TIPS/an), faible (5-9 TIPS/an), moyen (10-19 TIPS/an), élevé (20-29 TIPS/an), est très élevé (≥30 TIPS/an). La mortalité baissait avec le nombre de TIPS posés par an : 13% pour les très bas contre 6% pour les très hauts volumes (p<0.01). En analyse multivariée, les hôpitaux effectuant plus de 30 TIPS par an avaient une mortalité inférieure à ceux effectuant 1-4 TIPS/an (Odds ratio : 1.9, p=0.01), 5-9 TIPS/an (Odds ratio : 2.0; p<0.01), and 10-19 TIPS/an (Odds ratio : 1.9, p=0.01). En conclusion, le risque de mortalité post-TIPS est plus bas dans les centres effectuant plus de 20 TIPS par an.

EXTENSION DES CRITÈRES DE BAVENO VI POUR LE DÉPISTAGE DES VARICES CHEZ LES MALADES AVEC FIBROSE AVANCÉE OU CIRRHOSE

Les critères de Baveno VI proposent de ne pas faire d’endoscopie digestive haute de dépistage aux malades ayant un taux de plaquettes >150×109 /L et une élasticité <20 kPa. Cependant, le nombre total d’endoscopies digestives hautes évitées est limité. Le but de cette étude a été d’étendre les critères de Baveno VI. Les 499 malades de la cohorte « Anticipate » ont été utilisés pour déterminer un seuil permettant d’identifier des malades à très bas risque d’avoir des varices nécessitant un traitement (<5%). Le seuil de « plaquettes >110 x109 /L et élasticité hépatique <25 kPa » a été identifié. Ce seuil a été validé dans 2 cohortes indépendantes : 309 malades de Londres et 117 malades de Barcelone. Ce nouveau critère (« Baveno VI étendu ») permettait d’éviter 40% d’endoscopies contre 21% pour les critères de Baveno VI initiaux, avec un risque de manquer des varices nécessitant un traitement de 1.6%. Ces critères étaient aussi bons quelle que soit la cause de la maladie du foie (hépatite C, alcool, dysmétabolique).

EFFET DES TRAITEMENTS ANTIVIRAUX ORAUX DIRECTS SUR LE GRADIENT DE PRESSIONS VEINEUSES HÉPATIQUES ET L’HÉMODYNAMIQUE SYSTÉMIQUE CHEZ LES MALADES AVEC CIRRHOSE VIRALE C

Les malades avec cirrhose virale C et hypertension portale cliniquement significative restent à risque de décompensation hépatique malgré une réponse virologique prolongée. Cette étude ayant inclus, dans 6 centres Espagnols, 226 malades atteints de cirrhose virale C a évalué l’hémodynamique hépatique et systémique et l’élasticité hépatique avant traitement anti-viral et 24 semaines après réponse virologique prolongée.

A l’inclusion, trois-quarts des malades avaient des varices œsophagiennes. 21% étaient Child B. Sur l’ensemble de la population, le gradient de pressions veineuses hépatiques passait de 15 (IQR:12-18) avant traitement à 13 (10-16) mm Hg après réponse virologique prolongée (P<0.01). Il baissait d’au moins 10 % chez 62% des malades. Cependant, le gradient de pressions veineuses hépatiques restait ≥ 10 mm Hg chez 78% des malades. L’albuminémie de base < 35 g/L était le seul facteur associé à une absence de réduction de plus de 10% du gradient de pressions hépatiques. L’élasticité hépatique passait de 27 (20-37) kPa avant traitement à 18 (14-28) kPa après réponse virologique prolongée (p<.05). Un tiers des malades avec élasticité hépatique < 13.6 kPa après traitement avaient encore une hypertension portale cliniquement significative. L’hémodynamique systémique s’améliorait après réponse virologique prolongée. Une hypertension artérielle pulmonaire était présente chez 13 malades à l’inclusion et 25 après traitement, même si seulement 3 avaient une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires. En conclusion, l’éradication virale C réduit le gradient de pressions hépatiques. Cependant, il persiste après traitement une hypertension portale cliniquement significative chez la majorité des malades. Les modifications d’élasticité hépatique ne corrèlent pas avec le gradient de pressions hépatiques et les seuils d’élasticité hépatique ne sont pas fiables pour écarter une hypertension portale cliniquement significative après traitement.

EFFET DES ANTICOAGULANTS CHEZ LES MALADES AVEC CIRRHOSE ET THROMBOSE PORTE : REVUE SYSTÉMATIQUE ET MÉTAANALYSE

La thrombose porte survient chez 20 à 50% des malades atteints de cirrhose et est associée à une évolution défavorable. Traiter des malades atteints de cirrhose avec des anticoagulants est délicat étant donné la coagulopathie associée à la cirrhose.

Cette revue systématique avec métaanalyse visait à déterminer les effets es anticoagulants chez les malades avec cirrhose et thrombose porte.

Huit études incluant 353 malades avec cirrhose et traités ou non par anticoagulants (héparine ou AVK) ont été analysées. Le traitement par anticoagulants était associé à un taux de recanalisation plus important que l’absence de traitement (71% vs. 42%, respectivement; P<0,0001). Le taux de recanalisation complète était de 53% chez les malades sous anticoagulants vs. 33% chez les malades sans anticoagulants. A l’inverse, la progression de la thrombose était moins fréquente chez les malades sous anticoagulants vs ceux sans (9 vs 33%, p< 0,0001). Le taux d’hémorragie était de 11% chez les malades recevant et ne recevant pas d’anticoagulants. Les ruptures de varices œsophagiennes étaient moins fréquentes chez les malades traités par anticoagulants (p=0,04). En conclusion, cette revue systématique avec métaanalyse montre que les malades avec cirrhose et thrombose porte traités par anticoagulants ont des taux de recanalisation de la veine porte plus élevés et moins d’extension de thrombose sans sur-risque d’hémorragie et avec moins de rupture de varices œsophagiennes.

STRATIFICATION DU RISQUE EN PROPHYLAXIE SECONDAIRE DE LA RUPTURE DE VARICES ŒSOPHAGIENNES : RÉSULTATS D’UNE MÉTAANALYSE DES DONNÉES INDIVIDUELLES

Actuellement, la prophylaxie secondaire de la rupture de varices œsophagiennes repose sur l’association de bêtabloquants et de ligature de varices œsophagiennes (LVO), quelle que soit la sévérité de la cirrhose.

Cette métaanalyse des données individuelles Espagnole a analysé les données de 389 malades provenant de 3 études comparant bêtabloquants à bêtabloquants + LVO et de 416 malades provenant de 4 études comparant LVO à LVO + bêtabloquants.

Comparé aux bêtabloquants seuls, l’association LVO + bêtabloquants réduisait les récidives hémorragiques chez les malades avec cirrhose Child A, mais pas chez les Child B/C, sans effet sur la mortalité. L’effet des LVO dépendait du Child. A l’inverse, comparé aux LVO seules, l’association bêtabloquants + LVO réduisait les récidives hémorragiques chez les Child A et les Child B/C et réduisait la mortalité chez les Child B/C.

En conclusion, chez les malades avec cirrhose Child A, il faut associer LVO + bêtabloquants car cette association diminue le risque hémorragique. Chez les malades avec Child B/C, les bêtabloquants sont essentiels, car l’association bêtabloquants + LVO diminue la récidive hémorragique et la mortalité par rapport aux LVO seules.