FACTEURS PRÉDICTIFS DE NÉCROSE INTESTINALE AU COURS DE L’ISCHÉMIE MÉSENTÉRIQUE AIGUË : ÉTUDE PROSPECTIVE

Le « Stroke center » intestinal à l’hôpital Beaujon a analysé les cas des 69 malades admis entre 2009 et 2015 pour ischémie mésentérique aiguë. Les causes d’ischémie mésentérique aiguë étaient artérielle, veineuse, et non occlusive chez 61%, 37%, et 2% des malades, respectivement. 34% des malades ont eu une évolution défavorable définie par une nécrose intestinale transmurale.

Les facteurs associés à une nécrose intestinale transmurale étaient en analyse multivariée une défaillance d’organe (hazard ratio: 3.1), une lactatémie >2 mmol/L (hazard ratio: 4.1) et une dilatation d’une anse intestinale > 2.5 cm (hazard ratio: 2.6). Les malades qui avaient 0, 1, 2, and 3 facteurs avaient des taux de nécrose intestinale transmurale de 3%, 38%, 89%, et 100% respectivement.

Une prise en compte de ces 3 facteurs pourrait permettre d’éviter des résections intestinales inutiles en cas d’ischémie mésentérique aiguë.

L’UTILISATION DE CARVÉDILOL EST ASSOCIÉE À UNE AMÉLIORATION DE LA SURVIE CHEZ LES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE AVEC ASCITE

Le carvedilol (Kredex®) est un bêtabloquant non cardio-sélectif ayant une activité alpha-1 bloquante. Le carvédilol a un puissant effet sur la pression porte, mais il existe une controverse quant à son innocuité chez les malades atteints de cirrhose avec ascite.

Cette étude rétrospective Britannique a analysé les dossiers de 325 malades atteints de cirrhose avec ascite. En utilisant un score de propension, les auteurs ont apparié 132 malades traités par carvedilol avec 132 sans carvedilol. Avec un suivi médian de 2.3 ans, les malades traités par carvedilol avaient une meilleure survie que ceux non traités par carvedilol. Cette différence persistait après ajustement sur l’âge, le sexe, la sévérité de l’ascite, la cause de la cirrhose, les complications de la cirrhose et la fonction hépatique. (hazard ratio : 0.59 ; p = 0.001; suggérant une baisse de 41% de la mortalité).

Cette étude rétrospective permet de conclure que le carvédilol n’est au minimum pas délétère chez les malades avec cirrhose et ascite.

EVALUATION NON INVASIVE DE L’HYPERTENSION PORTALE

Cette revue de la littérature fait une synthèse très complète des techniques utilisant les ultrasons (élasticité hépatique et splénique avec différentes machines) disponibles pour évaluer de manière non invasive l’hypertension portale. Les avantages et inconvénients de chaque technique sont présentés, de même qu’une proposition de prise en charge fondée sur l’élastographie.

ETUDE RANDOMISÉE ÉVALUANT UNE STRATÉGIE DE PRÉVENTION DE LA RÉCIDIVE D’HÉMORRAGIE PAR RUPTURE DE VARICES GUIDÉE PAR LE GRADIENT DE PRESSIONS HÉPATIQUES

Cette étude prospective Espagnole a randomisé 170 malades ayant fait une rupture de varices en 2 groupes :

– 84 malades ont eu une stratégie guidée par le gradient de pressions hépatiques qui consistait à traiter par nadolol les répondeurs aiguës (baisse de plus de 20% du gradient de pressions hépatiques ou baisse au-dessous de 12 mm Hg, 20 minutes après injection IV de propranolol) et les non répondeurs aiguës par nadolol + nitrates. Deux à 4 semaines plus tard, un nouveau cathétérisme était effectué et les répondeurs chroniques restaient traités par nadolol +/- nitrates et les non répondeurs chroniques par nadolol + prazosine + ligature ;

– 86 malades ont été tous traités par nadolol + prazosine + ligature.

Les malades qui étaient dans le groupe guidé par le gradient de pressions hépatiques avaient significativement moins de récidive hémorragique (19% vs 31%) et une amélioration de la survie par rapport aux malades du groupe témoin.

LE GRADIENT DE PRESSION PORTE DOIT ÊTRE MESURÉ AU MOINS 24H APRÈS LA POSE D’UN TIPS

Cette étude rétrospective Barcelonaise incluant 155 malades a analysé la valeur pronostique du gradient de pression porte (différence entre la pression en veine porte et la pression en veine cave inférieure) après TIPS. Les auteurs ont observé que le gradient de pression porte mesuré immédiatement après la pose du TIPS n’est pas une évaluation correcte de ce que sera ce gradient 24h ou plus après la pose du TIPS.

En revanche, les valeurs du gradient de pression porte 24h après la pose du TIPS, chez un malade éveillé et hémodynamiquement stable, sont bien corrélées aux valeurs de ce gradient au long cours et prédisent bien les évènements cliniques (rupture de varices, ascite).

Il est donc recommandé de faire une mesure du gradient porte avant que le malade ne quitte l’hôpital après une pose de TIPS.

TRAITEMENT DE L’HYPERTENSION PORTALE : DU SPORT ET UN RÉGIME !

Une étude prospective espagnole a étudié la variation du gradient de pression porto-cave chez 60 patients cirrhotiques ayant une hypertension portale hémodynamique définie par un gradient supérieur à 6 mmHg et inclus dans un programme de perte de poids incluant un régime hypocalorique et la pratique du sport pendant 4 mois. Le programme de perte de poids était associé à une diminution significative du gradient de pression (mesuré avant et après le début du programme) de plus de 10% dans 42% des cas. Une perte de poids de plus de 10% était associée à une diminution plus importante du gradient de pression.

En conclusion, la perte de poids par un régime et du sport entraine une diminution signification du gradient de pression chez les patients cirrhotiques. L’impact sur les complications cliniques de l’hypertension portale reste encore indéterminé.

COMPARAISON DE LA MORTALITÉ HOSPITALIÈRE ET DES TAUX DE RÉADMISSION DES MALADES TRAITÉS PAR DES MÉDECINS HOMMES VS. DES FEMMES

Cette étude américaine a utilisé les bases de données médicare pour évaluer l’impact sur la mortalité à 30 jours et le taux de réadmission du sexe du médecin prenant en charge le malade. 1 583 028 hospitalisations de malades âgés de plus de 65 ans ont été analysées. Les malades traités par des médecins femmes avaient une mortalité à 30 jours significativement plus faible (11.07% vs 11.49%) et un taux de de réadmission à 30 jours significativement plus bas (15.02% vs 15.57%) que les malades traités par des médecins hommes. Différentes analyses de sensibilité donnaient les mêmes résultats.

Ces résultats suggèrent des différences de pratique entre les hommes et les femmes. Elle font écho à des études précédentes qui avaient montré que les femmes médecin ont tendance à plus respecter les recommandations et la médecine fondée sur les preuves que les hommes.

EVOLUTION À LONG TERME DES CANDIDATS À LA TRANSPLANTATION HÉPATIQUE AYANT UNE HYPERTENSION PORTOPULMONAIRE (HTPP)

Cette étude Française multicentrique rétrospective a inclus 49 malades candidats à une transplantation hépatique (MELD médian 20) et ayant une hypertension portopulmonaire (HTPP). La pression artérielle moyenne à l’inclusion était de 44±10 mm Hg (extrêmes 26-73 mm Hg) et la résistance vasculaire pulmonaire de 5.6±2.8 unités Wood. Après mise en place d’un traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire (antagoniste des récepteurs de l’endothéline, inhibiteur de phosphodiestérase de type-5 ou prostanoïds) durant l’attente sur liste de greffe, la pression artérielle pulmonaire moyenne baissait à 36±7 mm Hg, (p<0.0001) et la résistance vasculaire pulmonaire passait à 3.0±1.4 unités Wood (p<0.0001). 14 malades sont décédés avant transplantation et 35 ont été transplantés. 8/35 sont décédés après la transplantation dont 5 à cause de l’HTPP. Parmi les 27 survivants, tous ont été sevrés de l’epoprostenol intraveineux et tout traitement de l’HTPP a pu être arrêté chez 45%. En conclusion, la stabilisation ou la réversibilité de l’HTPP semble un objectif atteignable en utilisant une combinaison de traitements de l’hypertension artérielle pulmonaire chez les candidats à une transplantation hépatique.

EXERCICE CÉRÉBRAL EN UTILISANT DES JEUX VIDÉO CHEZ LES MALADES AVEC ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE MINIME

Un groupe américain a testé l’effet d’un programme de réhabilitation utilisant des jeux vidéo sur l’encéphalopathie hépatique minime des malades atteints de cirrhose.

L’étude, qui durait 8 semaines, comprenait 3 phases : phase initiale durant laquelle des tests cognitifs étaient faits à 2 reprises ; phase d’entrainement durant laquelle les malades pratiquaient des jeux vidéo quotidiennement pendant 4 semaines ; et phase post-entrainement comprenant un test 2 semaines après la fin des jeux vidéo.

30 malades avec encéphalopathie hépatique minime ont suivi le programme entier. 13 d’entre eux ont eu aussi une IRM. Chez ceux-là, les jeux vidéo amélioraient des paramètres d’IRM suggérant une diminution de l’œdème cérébral et une amélioration des connections nerveuses. Cependant, les jeux vidéo n’entrainaient pas amélioration de la qualité de vie ni d’amélioration durable des performances cognitives.

TIPS EN URGENCE CHEZ LES PATIENTS CIRRHOTIQUES CHILD-PUGH B

Cette revue de la littérature très didactique publiée dans Journal of Hepatology discute les indications (en particulier dans le cadre du traitement et de la prévention secondaire de l’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale) et les limitations (quel risque d’encéphalopathie post-TIPS ? Comment prédire la survenue d’insuffisance hépatocellulaire post-TIPS ?) de la pose de TIPS en urgence chez les patients cirrhotiques Child-Pugh B.