TIPS EN URGENCE CHEZ LES PATIENTS CIRRHOTIQUES CHILD-PUGH B

Cette revue de la littérature très didactique publiée dans Journal of Hepatology discute les indications (en particulier dans le cadre du traitement et de la prévention secondaire de l’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale) et les limitations (quel risque d’encéphalopathie post-TIPS ? Comment prédire la survenue d’insuffisance hépatocellulaire post-TIPS ?) de la pose de TIPS en urgence chez les patients cirrhotiques Child-Pugh B.

LA RIFAXIMINE N’A PAS D’EFFET HÉMODYNAMIQUE AU COURS DE LA CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE : ÉTUDE RANDOMISÉE EN DOUBLE INSU CONTRE PLACÉBO

La translocation bactérienne est considérée comme un mécanisme clé des perturbations hémodynamiques associées à la cirrhose décompensée.

Cette étude Danoise a testé l’effet de la rifaximine, un antibiotique non absorbable, sur l’hémodynamique des malades atteints de cirrhose décompensée.

Les auteurs ont randomisé 54 malades atteints de cirrhose décompensée (score de Child moyen 8.3, MELD moyen 11.7), mais non hospitalisés : 36 malades ont reçu de la rifaximine 550 mg 2 fois par jours et 18 malades ont reçu du placébo. Un cathétérisme hépatique et cardiaque droit a été effectué à l’inclusion et après 4 semaines de traitement.

La rifaximine n’avait aucun effet sur le gradient de pressions hépatiques, sur l’index cardiaque, sur la fonction rénale ou les taux circulants des hormones vasoactives.

ANTICOAGULANTS DIRECTS CHEZ LES MALADES AYANT UNE HÉPATOPATHIE

Les anticoagulants directs dont de plus en plus utilisés mais les données sur leur sureté et leur efficacité chez les malades du foie sont limitées. Cette étude du réseau Européen des maladies vasculaires du foie (VALDIG) a inclus 94 malades, dont 36 avaient une cirrhose et 58 une thrombose splanchnique sans cirrhose, traités par anticoagulants directs(rivaroxaban dans 83%, dabigatran chez 11% et apixaban chez 6%). Les malades ont été suivis en médiane 15 mois pour ceux atteints de cirrhose et 26 mois pour ceux sans cirrhose. 17% des malades ont eu des effets indésirables dont 1 récidive de thrombose porte et 5 hémorragies. Les anticoagulants directs ont été interrompus chez 3 malades. Il n’y a eu aucune dégradation de la fonction hépatique ou rénale durant le suivi.

Les anticoagulants directs semblent donc sûrs et efficaces chez les malades du foie.

HYPERTENSION PORTALE CHEZ LES ENFANTS : VARICES À HAUT RISQUE, PROPHYLAXIE PRIMAIRE ET CONSÉQUENCE DES SAIGNEMENTS

La prophylaxie des hémorragies digestives est débattue chez les enfants avec hypertension portale en raison du nombre limité d’études, du manque de données sur les signes endoscopiques prédictifs de saignement et en raison de l’idée que la mortalité est faible après un premier épisode d’hémorragie.

Cette étude rétrospective Française a inclus 1300 enfants avec hypertension portale, pris en charge entre 1989 et 2014. Des varices considérées comme à haut risque (varices œsophagiennes de grade 3 ou varices de grade 2 avec signes rouges ou varices gastriques) étaient présentes chez 96% des enfants saignant spontanément vs. 11% de ceux ne saignant pas sans prophylaxie, quelle que soit la cause de l’hypertension portale. Des complications engageant le pronostic vital survenaient chez 19% des enfants saignant de varices à haut risque et atteints de cirrhose. Une fois la prophylaxie de la rupture de varices instaurée (chirurgicale, radiologique, ou endoscopique, mais pas de bêtabloquants), la survie sans hémorragie à 10 ans était de 96 % chez les enfants avec hypertension portale non cirrhotique et 72% chez les enfants avec cirrhose.

La prophylaxie de l’hémorragie digestive chez les enfants avec varices à haut risque est donc efficace et sûre.

RISQUES ET FACTEURS PRÉDICTIFS DE RUPTURE DE VARICES CHEZ LES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE RECEVANT UNE PROPHYLAXIE PAR BÊTABLOQUANTS

L’efficacité des bêtabloquants dans la prévention du premier épisode hémorragique a été montrée dans des études randomisées. Cependant, il y a peu de données sur l’intérêt des bêtabloquants en vie réelle.

Cette étude rétrospective utilisant la base de données américaine de la « Veteran administration » a analysé une cohorte de 5775 malades atteints de cirrhose, sans antécédent d’hémorragie digestive, recevant du propranolol ou du nadolol entre 2008 et 2013.

12% de ces malades ont développé une hémorragie digestive dans les 12 mois suivant l’initiation des bêtabloquants. Plus de la moitié des malades recevaient moins de 40 mg/j de bêtabloquant, seuls 18% avaient eu une adaptation de leur dose de bêtabloquants et 10% avaient une réponse hémodynamique (définie par une fréquence cardiaque < 55/min ou pression artérielle systolique < 90 mm Hg). Les facteurs associés la survenue d’une hémorragie digestive étaient un âge jeune, la présence d’ascite, des comorbidités et un MELD plus élevé. A l’inverse, une dose de bêtabloquants supérieure à 60 mg/j, le fait d’avoir adapté les doses de diurétiques et la réponse hémodynamique étaient associées à un risque plus faible. Un suivi rapproché des malades atteints de cirrhose traités par bêtabloquants est donc nécessaire.

SYNDROME DE BUDD-CHIARI: UNE CAUSE RARE MAIS GRAVE D’INSUFFISANCE HÉPATIQUE AIGUË

La révélation aiguë, voire fulminante, du syndrome de Budd-Chiari reste rare et peu de séries sont disponibles. Ce travail rétrospectif multicentrique a évalué le pronostic des patients admis pour syndrome de Budd-Chiari avec insuffisance hépatique aiguë. Trente-neuf cas ont été analysés, la plupart (2/3) ayant un état prothrombotique mis en évidence. Le pronostic était mauvais avec une mortalité hospitalière de 60%. La transplantation hépatique a été proposée dans un tiers des cas et un tiers des patients ont bénéficié de la mise en place d’un TIPS. La gravité de cette pathologie et le recours à des procédures spécialisées (TIPS, transplantation) justifient le recours très rapide à un centre expert en cas de diagnostic de défaillance hépatique aiguë compliquant un syndrome de Budd-Chiari.

LE TIPS DANS L’ASCITE RÉFRACTAIRE AUGMENTE LA SURVIE SANS TRANSPLANTATION

Une étude multicentrique française a testé le rôle du TIPS couvert versus les paracentèses associées à l’albumine chez les patients cirrhotiques avec ascite réfractaire. 29 patients ont été randomisés dans le groupe « TIPS couvert » et 33 patients dans le groupe « paracentèse + albumine ». Les patients étaient jeunes (médiane d’âge 56 ans) avec une majorité de cirrhose alcoolique (environ 90%). La pose du TIPS a été possible dans tous les cas sans complications graves. La survie sans transplantation était plus longue dans le groupe TIPS (93% à 1 an) comparée au groupe paracentèse + albumine (52%, P=0.003). Le nombre médian de ponction d’ascite dans l’année était de 32 dans le groupe TIPS versus 320 dans le groupe contrôle (P<0.001). Le taux d’encéphalopathie hépatique clinique était identique entre les deux groupes (environ 35% à 1 an dans chaque groupe, P=0.868). Les patients traités par TIPS faisaient moins de complications hémorragiques liées à l’hypertension portale et moins de complications liées à une hernie ombilicale. Au totale, le TIPS couvert dans l’ascite réfractaire du cirrhotique alcoolique augmente la survie sans transplantation.

LA BANDELETTE URINAIRE POUR ÉLIMINER LA PRÉSENCE D’UNE INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE

Une étude multicentrique française a testé la valeur diagnostique de la bandelette urinaire de type « periscreen strip » pour le diagnostic d’infection du liquide d’ascite chez les patients cirrhotiques en « ambulatoire » (ponction d’ascite en hôpital de jour) et hospitalisés (« hospitalisation conventionnelle »). 1402 ascites chez 649 patients ont été analysées par bandelette urinaire. 84 infections du liquide d’ascite (6%) ont été diagnostiquées par la méthode classique cytologique d’analyse du liquide d’ascite. La bandelette urinaire avait une sensibilité de 91.7%, une spécificité de 57.1%, une valeur prédictive positive de 12% et une valeur prédictive négative de 99.1% pour le diagnostic d’infection du liquide d’ascite. La valeur prédictive négative de la bandelette urinaire était de 100% chez les patients ambulatoires et de 97.9% chez les patients hospitalisés.

Au total, la bandelette urinaire « periscreen strip » permettrait d’éliminer une infection du liquide d’ascite, en particulier chez les patients en ambulatoire.