RECHERCHE SÉLECTIVE DES MUTATIONS CALRÉTICULINE CHEZ LES MALADES AVEC THROMBOSE VEINEUSE SPLANCHNIQUE : RÉSULTATS D’UNE ÉTUDE DU RÉSEAU FRANÇAIS DES MALADIES VASCULAIRES DU FOIE

Il existe un lien très étroit entre syndrome myéloprolifératif et thromboses veineuses splanchniques (thrombose porte primitive et syndrome de Budd-Chiari). La mutation JAK2v617f est trouvée chez 80 à 90% des malades avec syndrome myéloprolifératif et thrombose veineuses splanchniques. Des mutations du gène Calréticuline ont aussi été décrites récemment chez 1 à 2% des malades avec thrombose veineuse splanchnique. Ces mutations de Calréticuline sont mutuellement exclusives de JAK2v617f.

Cette étude du réseau Français des maladies vasculaire du foie s’est attachée à déterminer chez quels malades les mutations de Calréticuline doivent être cherchées.

Parmi 312 malades Français avec thrombose veineuse splanchnique, 5 avaient une mutation de Calreticuline, tous avec une hauteur de rate ≥16 cm et un taux de plaquettes >200×109/L. Ces critères avaient une valeur prédictive positive de 56% (5/9) et une valeur prédictive négative de 100% (0/233) pour l’identification des mutations de Calreticuline.

Ces critères ont été validés dans une cohorte Espagnole comprenant 209 malades avec thrombose veineuse splanchnique.

En conclusion, les mutations de Calreticuline doivent être cherchées chez les malades avec une hauteur de rate ≥16 cm et un taux de plaquettes >200×109/L, évitant 96% de tests inutiles.

ETUDE RANDOMISÉE CONTRÔLÉE TESTANT LE SYSTÈME ALFAPUMP VS. DES PONCTIONS D’ASCITE DE GRAND VOLUME CHEZ LES MALADES AVEC ASCITE RÉFRACTAIRE

Les malades avec ascite réfractaire ont besoin de ponctions d’ascite itératives. Cette étude randomisée contrôlée a inclus 58 malades dans 7 centres Européens : 27 traités par Alfapump (pompe péritonéo-vésicale) et 31 par ponctions d’ascite. Les malades traités par Alfapump avaient beaucoup moins fréquemment des ponctions d’ascite puisque 80% des malades du groupe traitement standard avaient au moins une ponction d’ascite à 1 mois après l’inclusion vs 10% des malades du groupe Alfapump. Cet effet persistait puisqu’à 6 mois, seulement 30% des malades du groupe Alfapump avaient eu besoin d’une ponction d’ascite. L’Alfapump engendrait aussi une amélioration de la qualité de vie et du statut nutritionnel.

Cependant, l’Alfapump était associée à plus d’effets secondaires (96% vs. 77%, p=0.057) et d’effets secondaire sévères (85 vs. 45%, p=0.002). Les effets secondaires étaient surtout des insuffisances rénales aigues en post-opératoire immédiat et des réinterventions pour des problèmes liés à la pompe, généralement traitables. Il n’y a avait pas de différence de survie entre les deux groupes.

Le système Alfapump est donc efficace sur l’ascite et la qualité de vie. Les effets secondaires sont plus fréquents mais généralement traitables et n’impactent pas la survie.

L’UTILISATION DES TIPS COUVERTS DE 8 MM DE DIAMÈTRE DIMINUE LE RISQUE D’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE RÉCIDIVANTE

Cette étude asiatique monocentrique a randomisée l’utilisation d’un TIPS couvert de diamètre 8 mm (n=63) versus un TIPS couvert de diamètre de 10 mm (n=64) pour le traitement de l’hémorragie par rupture de varices oesophagiennes. Aucune différence en terme de dysfonction du TIPS n’a été observée dans les deux groupes (16.3% vs 15.6% à 2 ans, P value=0.620). Le taux de récidive hémorragique (quelque soit la cause) était identique entre les deux groupes (16.3% vs 17.1% à 2 ans, P value=0.65). De plus, le taux d’encéphalopathie hépatique clinique était identique dans les deux groupes (34.4% pour le 8 mm et 48% pour le 10 mm, P value= 0.07). A l’inverse le taux d’encéphalopathie hépatique récidivante/persistante était plus bas dans le groupe TIPS 8 mm (5%) que dans le groupe TIPS 10 mm (19%, P value= 0.01) et le taux d’encéphalopathie hépatique sans facteur déclenchant était plus bas dans le groupe TIPS 8 mm (26.6%) versus le groupe TIPS 10 mm (43.2%, P value = 0.03).

Au total, la pose d’un TIPS de 8 mm de diamètre semble avoir la même efficacité que celui d’un TIPS de 10 mm avec une possible réduction du risque d’encéphalopathie récidivante.

FACTEURS PRÉDICTIFS DE NÉCROSE INTESTINALE AU COURS DE L’ISCHÉMIE MÉSENTÉRIQUE AIGUË : ÉTUDE PROSPECTIVE

Le « Stroke center » intestinal à l’hôpital Beaujon a analysé les cas des 69 malades admis entre 2009 et 2015 pour ischémie mésentérique aiguë. Les causes d’ischémie mésentérique aiguë étaient artérielle, veineuse, et non occlusive chez 61%, 37%, et 2% des malades, respectivement. 34% des malades ont eu une évolution défavorable définie par une nécrose intestinale transmurale.

Les facteurs associés à une nécrose intestinale transmurale étaient en analyse multivariée une défaillance d’organe (hazard ratio: 3.1), une lactatémie >2 mmol/L (hazard ratio: 4.1) et une dilatation d’une anse intestinale > 2.5 cm (hazard ratio: 2.6). Les malades qui avaient 0, 1, 2, and 3 facteurs avaient des taux de nécrose intestinale transmurale de 3%, 38%, 89%, et 100% respectivement.

Une prise en compte de ces 3 facteurs pourrait permettre d’éviter des résections intestinales inutiles en cas d’ischémie mésentérique aiguë.

L’UTILISATION DE CARVÉDILOL EST ASSOCIÉE À UNE AMÉLIORATION DE LA SURVIE CHEZ LES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE AVEC ASCITE

Le carvedilol (Kredex®) est un bêtabloquant non cardio-sélectif ayant une activité alpha-1 bloquante. Le carvédilol a un puissant effet sur la pression porte, mais il existe une controverse quant à son innocuité chez les malades atteints de cirrhose avec ascite.

Cette étude rétrospective Britannique a analysé les dossiers de 325 malades atteints de cirrhose avec ascite. En utilisant un score de propension, les auteurs ont apparié 132 malades traités par carvedilol avec 132 sans carvedilol. Avec un suivi médian de 2.3 ans, les malades traités par carvedilol avaient une meilleure survie que ceux non traités par carvedilol. Cette différence persistait après ajustement sur l’âge, le sexe, la sévérité de l’ascite, la cause de la cirrhose, les complications de la cirrhose et la fonction hépatique. (hazard ratio : 0.59 ; p = 0.001; suggérant une baisse de 41% de la mortalité).

Cette étude rétrospective permet de conclure que le carvédilol n’est au minimum pas délétère chez les malades avec cirrhose et ascite.

EVALUATION NON INVASIVE DE L’HYPERTENSION PORTALE

Cette revue de la littérature fait une synthèse très complète des techniques utilisant les ultrasons (élasticité hépatique et splénique avec différentes machines) disponibles pour évaluer de manière non invasive l’hypertension portale. Les avantages et inconvénients de chaque technique sont présentés, de même qu’une proposition de prise en charge fondée sur l’élastographie.

ETUDE RANDOMISÉE ÉVALUANT UNE STRATÉGIE DE PRÉVENTION DE LA RÉCIDIVE D’HÉMORRAGIE PAR RUPTURE DE VARICES GUIDÉE PAR LE GRADIENT DE PRESSIONS HÉPATIQUES

Cette étude prospective Espagnole a randomisé 170 malades ayant fait une rupture de varices en 2 groupes :

– 84 malades ont eu une stratégie guidée par le gradient de pressions hépatiques qui consistait à traiter par nadolol les répondeurs aiguës (baisse de plus de 20% du gradient de pressions hépatiques ou baisse au-dessous de 12 mm Hg, 20 minutes après injection IV de propranolol) et les non répondeurs aiguës par nadolol + nitrates. Deux à 4 semaines plus tard, un nouveau cathétérisme était effectué et les répondeurs chroniques restaient traités par nadolol +/- nitrates et les non répondeurs chroniques par nadolol + prazosine + ligature ;

– 86 malades ont été tous traités par nadolol + prazosine + ligature.

Les malades qui étaient dans le groupe guidé par le gradient de pressions hépatiques avaient significativement moins de récidive hémorragique (19% vs 31%) et une amélioration de la survie par rapport aux malades du groupe témoin.

LE GRADIENT DE PRESSION PORTE DOIT ÊTRE MESURÉ AU MOINS 24H APRÈS LA POSE D’UN TIPS

Cette étude rétrospective Barcelonaise incluant 155 malades a analysé la valeur pronostique du gradient de pression porte (différence entre la pression en veine porte et la pression en veine cave inférieure) après TIPS. Les auteurs ont observé que le gradient de pression porte mesuré immédiatement après la pose du TIPS n’est pas une évaluation correcte de ce que sera ce gradient 24h ou plus après la pose du TIPS.

En revanche, les valeurs du gradient de pression porte 24h après la pose du TIPS, chez un malade éveillé et hémodynamiquement stable, sont bien corrélées aux valeurs de ce gradient au long cours et prédisent bien les évènements cliniques (rupture de varices, ascite).

Il est donc recommandé de faire une mesure du gradient porte avant que le malade ne quitte l’hôpital après une pose de TIPS.

TRAITEMENT DE L’HYPERTENSION PORTALE : DU SPORT ET UN RÉGIME !

Une étude prospective espagnole a étudié la variation du gradient de pression porto-cave chez 60 patients cirrhotiques ayant une hypertension portale hémodynamique définie par un gradient supérieur à 6 mmHg et inclus dans un programme de perte de poids incluant un régime hypocalorique et la pratique du sport pendant 4 mois. Le programme de perte de poids était associé à une diminution significative du gradient de pression (mesuré avant et après le début du programme) de plus de 10% dans 42% des cas. Une perte de poids de plus de 10% était associée à une diminution plus importante du gradient de pression.

En conclusion, la perte de poids par un régime et du sport entraine une diminution signification du gradient de pression chez les patients cirrhotiques. L’impact sur les complications cliniques de l’hypertension portale reste encore indéterminé.

COMPARAISON DE LA MORTALITÉ HOSPITALIÈRE ET DES TAUX DE RÉADMISSION DES MALADES TRAITÉS PAR DES MÉDECINS HOMMES VS. DES FEMMES

Cette étude américaine a utilisé les bases de données médicare pour évaluer l’impact sur la mortalité à 30 jours et le taux de réadmission du sexe du médecin prenant en charge le malade. 1 583 028 hospitalisations de malades âgés de plus de 65 ans ont été analysées. Les malades traités par des médecins femmes avaient une mortalité à 30 jours significativement plus faible (11.07% vs 11.49%) et un taux de de réadmission à 30 jours significativement plus bas (15.02% vs 15.57%) que les malades traités par des médecins hommes. Différentes analyses de sensibilité donnaient les mêmes résultats.

Ces résultats suggèrent des différences de pratique entre les hommes et les femmes. Elle font écho à des études précédentes qui avaient montré que les femmes médecin ont tendance à plus respecter les recommandations et la médecine fondée sur les preuves que les hommes.