CARVÉDILOL ET PRESSION PORTE: ESSAI RANDOMISÉ CONTRE PROPRANOLOL

Une méta-analyse (Sinagra et al. Aliment Pharmacol Ther 2014) a suggéré que le carvédilol était plus efficace que le propranolol dans la réduction de la pression porte chez les patients atteints de cirrhose en situation de prophylaxie primaire. Néanmoins, peu d’études randomisées bien conduites ont été menées sur le sujet. Cet essai en ouvert a comparé chez des patients cirrhotiques n’ayant jamais développé d’événement hémorragique digestif si le carvédilol était plus efficace que le propranolol dans la diminution de la pression porte après un traitement de six semaines. Les patients ayant un score de Child-Pugh supérieur à C12 étaient exclus. 110 patients ont été inclus. Les patients traités par le carvédilol avaient plus fréquemment une réponse hémodynamique que les patients traités par le propranolol, même si cette différence n’était pas significative (p=0,08), sans doute en raison d’un manque de puissance. Le degré de significativité était atteint chez les patients ayant un score de Child-Pugh supérieur ou égal à B9 (p=0,005) mais ce résultat est à prendre avec précaution car il s’agit d’une analyse de sous-groupe.

Le carvédilol semble donc plus efficace que le propranolol pour diminuer la pression porte chez les patients cirrhotiques en prophylaxie primaire.

INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS ET RISQUE D’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE ET D’INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE

Dans un article publié dans Hepatology, l’influence de l’utilisation d’inhibiteurs de pompe à protons (IPP) sur le risque d’encéphalopathie hépatique et d’infection du liquide d’ascite a été étudié chez 865 patients inclus dans trois essais randomisés testant le satavaptan en tant que traitement de l’ascite réfractaire. Pendant le suivi au moins 52 % des patients ont reçus des IPP et seulement 56% des patients traités avaient une indication validée. Le risque de développer une encéphalopathie hépatique était plus importante chez les patients traités par IPP (hazard ratio = 1.88, IC95% 1.21-1.91) ainsi que le risque de développer une infection de liquide d’ascite (HR : 1.72, IC95% 1.10-2.69)).

Au total, l’utilisation d’IPP pourrait augmenter la survenue d’encéphalopathie hépatique et d’infection du liquide d’ascite chez les cirrhotiques. L’indication et la durée de traitement des patients cirrhotiques par IPP doivent être réévaluées régulièrement.

INFLAMMATION SYSTÉMIQUE DANS LA CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE: ÉTUDE DU CONSORTIUM CLIF

De nombreux travaux ont souligné le rôle de l’inflammation systémique dans la cirrhose décompensée, notamment dans le cadre de l’ « ACLF » (acute on chronic liver failure). Même si cette entité est très hétérogène en termes de causes de dysfonction hépatique (réactivation virale B, hépatite alcoolique, infection…), il semble que le déterminant commun, indépendamment de la cause, soit l’inflammation systémique. Dans ce travail multicentrique, les auteurs se sont intéressés au profil inflammatoire systémique chez les patients présentant une « ACLF ». les paramètres inflammatoires étudiés étaient notamment la copeptine, l’activité rénine plasmatique et le statut rédox de l’albumine.

En cas d' »ACLF », les marqueurs d’inflammation systémique et de dysfonction circulatoire étaient plus élevés que chez les patients ayant une décompensation hépatique aiguë sans « ACLF », et nettement plus élevés que les sujets sains pris comme contrôles. Une corrélation forte était observée avec la sévérité de l’ACLF, le pronostic et la cause.

Ce nouveau travail confirme donc le rôle de l’inflammation systémique dans la dysfonction circulatoire de la cirrhose décompensée et émet l’hypothèse que cette inflammation soit l’élément déclenchant des complications systémiques de la cirrhose après un élément initial précipitant.

VALIDATION DES CRITÈRES DE BAVENO VI D’IDENTIFICATION DES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE À FAIBLE RISQUE D’AVOIR BESOIN D’UN DÉPISTAGE ENDOSCOPIQUE DES VARICES

La conférence de Bavéno VI sur l’hypertension portale a proposé de ne pas faire de dépistage endoscopique des varices œsophagiennes chez les malades ayant une élasticité hépatique < 20 kPa et un taux de plaquettes > 150’000 /µL, puisque cette association peut exclure une HTP cliniquement significative. Le but de cette étude Londonienne était de valider ces critères.

Les données des Fibroscans effectués de 2006 à 2015 dans 2 centres ont été collectées. Les critères d’inclusion étaient une élasticité hépatique > 10 kPa et une endoscopie dans les 12 mois autour du Fibroscan.

310 malades (55% d’hépatites C ; 89% de Child Pugh A) ont été inclus. Des varices étaient observées chez 23% des malades et des varices à haut risque chez 5%. 102/310 (33%) malades avaient les critères de Bavéno VI mentionnés ci-dessus (élasticité hépatique < 20 kPa et taux de plaquettes > 150’000 /µL). Au sein de ce groupe, 11% avaient des varices et 2% des varices à haut risque. Ainsi, les critères de Bavéno VI avaient une sensibilité de 87% et une spécificité de 0.34% et une valeur prédictive négative de 98%.

En conclusion, lorsque les critères de Baveno VI sont remplis, on peut ne pas faire d’endoscopie de dépistage des varices oesophagiennes. La sensibilité de ces critères est cependant faible.

LES STATINES RÉDUISENT LE RISQUE DE CIRRHOSE ET DE DÉCOMPENSATION DE CIRRHOSE CHEZ LES MALADES ATTEINTS D’HÉPATITE B CHRONIQUE : RÉSULTATS D’UNE ÉTUDE DE COHORTE NATIONALE TAIWANAISE

Une cohorte de 298 761 malades atteints d’hépatite B issue d’une base de données nationale Taiwanaise allant de 1997 à 2009 a été analysée. 6543 malades prenant des statines ont été appariés sur un score de propension à autant de malades ne recevant pas de statines et suivis depuis la date de début des statines.

Après ajustement sur les risques compétitifs de mortalité, l’utilisation de statines diminuait significativement l’incidence cumulée de cirrhose (risque relatif 0.43), le risque de décompensation de cirrhose (risque relatif 0.47) en comparaison avec les malades sans statines. L’effet était plus marqué chez les malades prenant plus de 1 an de statines.

CARVÉDILOL: UN PLACE DANS LA PRISE EN CHARGE DES PETITES VARICES OESOPHAGIENNES?

Alors que la place des bétabloquants est bien établie dans la prévention primaire de l’hémorragie variqueuse, cette classe médicamenteuse n’a pas fait la preuve de son efficacité chez les patients présentant de petites varices oesophagiennes, dans le but de prévenir leur augmentation de taille. Une seule étude italienne, publiée en 2004, avait suggéré l’intérêt du nadolol dans cette indication.

Dans ce travail indien en double aveugle, les auteurs ont randomisé 140 patients présentant de petites varices oesophagiennes en deux bras: placebo et carvédilol (3,125 mg x2/j, en augmentant progressivement jusqu’à 12,5 mg x2/j en l’absence d’hypotension et de bradycardie <55/min). Le traitement était poursuivi pendant 2 ans et les patients étaient suivis régulièrement, cliniquement et par une endoscopie haute pour déterminer la croissance ou non des varices. La plupart des patients avaient une cirrhose d'origine dysmétabolique. La prise de carvédilol était associée à une probabilité plus élevée de garder des varices de petite taille: 79,4 contre 61,4%, et ce pour une durée plus longue. Il n'était pas noté de différence sur le gradient de pression porto-systémique. la tolérance clinique du traitement était bonne. A confirmer et à suivre!

TERLIPRESSINE DANS LE SYNDROME HÉPATO-RÉNAL : EN BOLUS OU EN CONTINU ?

Cette étude randomisée a évalué deux modalités d’admisnistration de la terlipressine au cours du syndrome hépato-rénal : en bolus toutes les 4 heures ou en perfursion continue.

Les deux modes d’administration étaient aussi efficaces en terme de taux de réponse complète (créatinine ≤133 µmol/L) ou partielle (diminution de la créatinine >50% mais qui reste >133 µmol/L): 65% dans le groupe Bolus vs 76% dans le groupe Perfusion Continue (p=NS). Par contre, il y avait significativement plus d’effets secondaires dans le groupe Bolus: 62% vs 35% dans le groupe Perfusion Continue (p<0.025).

IMPACT DE LA RÉPONSE VIRALE SOUTENUE SUR L’HYPERTENSION PORTALE CHEZ LES PATIENTS AVEC CIRRHOSE VIRALE C

Ce manuscrit publié dans Journal Of Hepatology a étudié l’effet sur l’hypertension portale de la réponse virale soutenue obtenue grâce à des nouveaux antiviraux sans interferon chez des patients avec cirrhose virale C. 104 patients ont été inclus et le gradient de pression a été mesuré par voie transjugulaire avant traitement antiviral puis après un traitement antiviral. La réponse virale soutenue était associée à une baisse significative du gradient de pression. Chez les patients avec un gradient de plus de 10 mmHg de mercure à l’inclusion, 63% avait une diminution de plus de 10% du gradient et 24% une diminution du gradient en dessous de 10 mmHg. Les patients Child Pugh B diminuaient moins fréquemment leur gradient de pression. Après réponse virale soutenue, une valeur de moins de 25.3 kPA au fibroscan permettait d’identifier les patients n’ayant pas d’hypertension portale cliniquement significative. Au total, la pression portale diminue après réponse virale soutenue obtenue grâce aux antiviraux de dernières générations chez les patients avec cirrhose virale C.