EVOLUTION À LONG TERME DES CANDIDATS À LA TRANSPLANTATION HÉPATIQUE AYANT UNE HYPERTENSION PORTOPULMONAIRE (HTPP)

Cette étude Française multicentrique rétrospective a inclus 49 malades candidats à une transplantation hépatique (MELD médian 20) et ayant une hypertension portopulmonaire (HTPP). La pression artérielle moyenne à l’inclusion était de 44±10 mm Hg (extrêmes 26-73 mm Hg) et la résistance vasculaire pulmonaire de 5.6±2.8 unités Wood. Après mise en place d’un traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire (antagoniste des récepteurs de l’endothéline, inhibiteur de phosphodiestérase de type-5 ou prostanoïds) durant l’attente sur liste de greffe, la pression artérielle pulmonaire moyenne baissait à 36±7 mm Hg, (p<0.0001) et la résistance vasculaire pulmonaire passait à 3.0±1.4 unités Wood (p<0.0001). 14 malades sont décédés avant transplantation et 35 ont été transplantés. 8/35 sont décédés après la transplantation dont 5 à cause de l’HTPP. Parmi les 27 survivants, tous ont été sevrés de l’epoprostenol intraveineux et tout traitement de l’HTPP a pu être arrêté chez 45%. En conclusion, la stabilisation ou la réversibilité de l’HTPP semble un objectif atteignable en utilisant une combinaison de traitements de l’hypertension artérielle pulmonaire chez les candidats à une transplantation hépatique.

EXERCICE CÉRÉBRAL EN UTILISANT DES JEUX VIDÉO CHEZ LES MALADES AVEC ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE MINIME

Un groupe américain a testé l’effet d’un programme de réhabilitation utilisant des jeux vidéo sur l’encéphalopathie hépatique minime des malades atteints de cirrhose.

L’étude, qui durait 8 semaines, comprenait 3 phases : phase initiale durant laquelle des tests cognitifs étaient faits à 2 reprises ; phase d’entrainement durant laquelle les malades pratiquaient des jeux vidéo quotidiennement pendant 4 semaines ; et phase post-entrainement comprenant un test 2 semaines après la fin des jeux vidéo.

30 malades avec encéphalopathie hépatique minime ont suivi le programme entier. 13 d’entre eux ont eu aussi une IRM. Chez ceux-là, les jeux vidéo amélioraient des paramètres d’IRM suggérant une diminution de l’œdème cérébral et une amélioration des connections nerveuses. Cependant, les jeux vidéo n’entrainaient pas amélioration de la qualité de vie ni d’amélioration durable des performances cognitives.

TIPS EN URGENCE CHEZ LES PATIENTS CIRRHOTIQUES CHILD-PUGH B

Cette revue de la littérature très didactique publiée dans Journal of Hepatology discute les indications (en particulier dans le cadre du traitement et de la prévention secondaire de l’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale) et les limitations (quel risque d’encéphalopathie post-TIPS ? Comment prédire la survenue d’insuffisance hépatocellulaire post-TIPS ?) de la pose de TIPS en urgence chez les patients cirrhotiques Child-Pugh B.

LA RIFAXIMINE N’A PAS D’EFFET HÉMODYNAMIQUE AU COURS DE LA CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE : ÉTUDE RANDOMISÉE EN DOUBLE INSU CONTRE PLACÉBO

La translocation bactérienne est considérée comme un mécanisme clé des perturbations hémodynamiques associées à la cirrhose décompensée.

Cette étude Danoise a testé l’effet de la rifaximine, un antibiotique non absorbable, sur l’hémodynamique des malades atteints de cirrhose décompensée.

Les auteurs ont randomisé 54 malades atteints de cirrhose décompensée (score de Child moyen 8.3, MELD moyen 11.7), mais non hospitalisés : 36 malades ont reçu de la rifaximine 550 mg 2 fois par jours et 18 malades ont reçu du placébo. Un cathétérisme hépatique et cardiaque droit a été effectué à l’inclusion et après 4 semaines de traitement.

La rifaximine n’avait aucun effet sur le gradient de pressions hépatiques, sur l’index cardiaque, sur la fonction rénale ou les taux circulants des hormones vasoactives.

ANTICOAGULANTS DIRECTS CHEZ LES MALADES AYANT UNE HÉPATOPATHIE

Les anticoagulants directs dont de plus en plus utilisés mais les données sur leur sureté et leur efficacité chez les malades du foie sont limitées. Cette étude du réseau Européen des maladies vasculaires du foie (VALDIG) a inclus 94 malades, dont 36 avaient une cirrhose et 58 une thrombose splanchnique sans cirrhose, traités par anticoagulants directs(rivaroxaban dans 83%, dabigatran chez 11% et apixaban chez 6%). Les malades ont été suivis en médiane 15 mois pour ceux atteints de cirrhose et 26 mois pour ceux sans cirrhose. 17% des malades ont eu des effets indésirables dont 1 récidive de thrombose porte et 5 hémorragies. Les anticoagulants directs ont été interrompus chez 3 malades. Il n’y a eu aucune dégradation de la fonction hépatique ou rénale durant le suivi.

Les anticoagulants directs semblent donc sûrs et efficaces chez les malades du foie.

HYPERTENSION PORTALE CHEZ LES ENFANTS : VARICES À HAUT RISQUE, PROPHYLAXIE PRIMAIRE ET CONSÉQUENCE DES SAIGNEMENTS

La prophylaxie des hémorragies digestives est débattue chez les enfants avec hypertension portale en raison du nombre limité d’études, du manque de données sur les signes endoscopiques prédictifs de saignement et en raison de l’idée que la mortalité est faible après un premier épisode d’hémorragie.

Cette étude rétrospective Française a inclus 1300 enfants avec hypertension portale, pris en charge entre 1989 et 2014. Des varices considérées comme à haut risque (varices œsophagiennes de grade 3 ou varices de grade 2 avec signes rouges ou varices gastriques) étaient présentes chez 96% des enfants saignant spontanément vs. 11% de ceux ne saignant pas sans prophylaxie, quelle que soit la cause de l’hypertension portale. Des complications engageant le pronostic vital survenaient chez 19% des enfants saignant de varices à haut risque et atteints de cirrhose. Une fois la prophylaxie de la rupture de varices instaurée (chirurgicale, radiologique, ou endoscopique, mais pas de bêtabloquants), la survie sans hémorragie à 10 ans était de 96 % chez les enfants avec hypertension portale non cirrhotique et 72% chez les enfants avec cirrhose.

La prophylaxie de l’hémorragie digestive chez les enfants avec varices à haut risque est donc efficace et sûre.

RISQUES ET FACTEURS PRÉDICTIFS DE RUPTURE DE VARICES CHEZ LES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE RECEVANT UNE PROPHYLAXIE PAR BÊTABLOQUANTS

L’efficacité des bêtabloquants dans la prévention du premier épisode hémorragique a été montrée dans des études randomisées. Cependant, il y a peu de données sur l’intérêt des bêtabloquants en vie réelle.

Cette étude rétrospective utilisant la base de données américaine de la « Veteran administration » a analysé une cohorte de 5775 malades atteints de cirrhose, sans antécédent d’hémorragie digestive, recevant du propranolol ou du nadolol entre 2008 et 2013.

12% de ces malades ont développé une hémorragie digestive dans les 12 mois suivant l’initiation des bêtabloquants. Plus de la moitié des malades recevaient moins de 40 mg/j de bêtabloquant, seuls 18% avaient eu une adaptation de leur dose de bêtabloquants et 10% avaient une réponse hémodynamique (définie par une fréquence cardiaque < 55/min ou pression artérielle systolique < 90 mm Hg). Les facteurs associés la survenue d’une hémorragie digestive étaient un âge jeune, la présence d’ascite, des comorbidités et un MELD plus élevé. A l’inverse, une dose de bêtabloquants supérieure à 60 mg/j, le fait d’avoir adapté les doses de diurétiques et la réponse hémodynamique étaient associées à un risque plus faible. Un suivi rapproché des malades atteints de cirrhose traités par bêtabloquants est donc nécessaire.

SYNDROME DE BUDD-CHIARI: UNE CAUSE RARE MAIS GRAVE D’INSUFFISANCE HÉPATIQUE AIGUË

La révélation aiguë, voire fulminante, du syndrome de Budd-Chiari reste rare et peu de séries sont disponibles. Ce travail rétrospectif multicentrique a évalué le pronostic des patients admis pour syndrome de Budd-Chiari avec insuffisance hépatique aiguë. Trente-neuf cas ont été analysés, la plupart (2/3) ayant un état prothrombotique mis en évidence. Le pronostic était mauvais avec une mortalité hospitalière de 60%. La transplantation hépatique a été proposée dans un tiers des cas et un tiers des patients ont bénéficié de la mise en place d’un TIPS. La gravité de cette pathologie et le recours à des procédures spécialisées (TIPS, transplantation) justifient le recours très rapide à un centre expert en cas de diagnostic de défaillance hépatique aiguë compliquant un syndrome de Budd-Chiari.