VALIDATION DES CRITÈRES DE BAVENO VI D’IDENTIFICATION DES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE À FAIBLE RISQUE D’AVOIR BESOIN D’UN DÉPISTAGE ENDOSCOPIQUE DES VARICES

La conférence de Bavéno VI sur l’hypertension portale a proposé de ne pas faire de dépistage endoscopique des varices œsophagiennes chez les malades ayant une élasticité hépatique < 20 kPa et un taux de plaquettes > 150’000 /µL, puisque cette association peut exclure une HTP cliniquement significative. Le but de cette étude Londonienne était de valider ces critères.

Les données des Fibroscans effectués de 2006 à 2015 dans 2 centres ont été collectées. Les critères d’inclusion étaient une élasticité hépatique > 10 kPa et une endoscopie dans les 12 mois autour du Fibroscan.

310 malades (55% d’hépatites C ; 89% de Child Pugh A) ont été inclus. Des varices étaient observées chez 23% des malades et des varices à haut risque chez 5%. 102/310 (33%) malades avaient les critères de Bavéno VI mentionnés ci-dessus (élasticité hépatique < 20 kPa et taux de plaquettes > 150’000 /µL). Au sein de ce groupe, 11% avaient des varices et 2% des varices à haut risque. Ainsi, les critères de Bavéno VI avaient une sensibilité de 87% et une spécificité de 0.34% et une valeur prédictive négative de 98%.

En conclusion, lorsque les critères de Baveno VI sont remplis, on peut ne pas faire d’endoscopie de dépistage des varices oesophagiennes. La sensibilité de ces critères est cependant faible.

LES STATINES RÉDUISENT LE RISQUE DE CIRRHOSE ET DE DÉCOMPENSATION DE CIRRHOSE CHEZ LES MALADES ATTEINTS D’HÉPATITE B CHRONIQUE : RÉSULTATS D’UNE ÉTUDE DE COHORTE NATIONALE TAIWANAISE

Une cohorte de 298 761 malades atteints d’hépatite B issue d’une base de données nationale Taiwanaise allant de 1997 à 2009 a été analysée. 6543 malades prenant des statines ont été appariés sur un score de propension à autant de malades ne recevant pas de statines et suivis depuis la date de début des statines.

Après ajustement sur les risques compétitifs de mortalité, l’utilisation de statines diminuait significativement l’incidence cumulée de cirrhose (risque relatif 0.43), le risque de décompensation de cirrhose (risque relatif 0.47) en comparaison avec les malades sans statines. L’effet était plus marqué chez les malades prenant plus de 1 an de statines.

CARVÉDILOL: UN PLACE DANS LA PRISE EN CHARGE DES PETITES VARICES OESOPHAGIENNES?

Alors que la place des bétabloquants est bien établie dans la prévention primaire de l’hémorragie variqueuse, cette classe médicamenteuse n’a pas fait la preuve de son efficacité chez les patients présentant de petites varices oesophagiennes, dans le but de prévenir leur augmentation de taille. Une seule étude italienne, publiée en 2004, avait suggéré l’intérêt du nadolol dans cette indication.

Dans ce travail indien en double aveugle, les auteurs ont randomisé 140 patients présentant de petites varices oesophagiennes en deux bras: placebo et carvédilol (3,125 mg x2/j, en augmentant progressivement jusqu’à 12,5 mg x2/j en l’absence d’hypotension et de bradycardie <55/min). Le traitement était poursuivi pendant 2 ans et les patients étaient suivis régulièrement, cliniquement et par une endoscopie haute pour déterminer la croissance ou non des varices. La plupart des patients avaient une cirrhose d'origine dysmétabolique. La prise de carvédilol était associée à une probabilité plus élevée de garder des varices de petite taille: 79,4 contre 61,4%, et ce pour une durée plus longue. Il n'était pas noté de différence sur le gradient de pression porto-systémique. la tolérance clinique du traitement était bonne. A confirmer et à suivre!

TERLIPRESSINE DANS LE SYNDROME HÉPATO-RÉNAL : EN BOLUS OU EN CONTINU ?

Cette étude randomisée a évalué deux modalités d’admisnistration de la terlipressine au cours du syndrome hépato-rénal : en bolus toutes les 4 heures ou en perfursion continue.

Les deux modes d’administration étaient aussi efficaces en terme de taux de réponse complète (créatinine ≤133 µmol/L) ou partielle (diminution de la créatinine >50% mais qui reste >133 µmol/L): 65% dans le groupe Bolus vs 76% dans le groupe Perfusion Continue (p=NS). Par contre, il y avait significativement plus d’effets secondaires dans le groupe Bolus: 62% vs 35% dans le groupe Perfusion Continue (p<0.025).

IMPACT DE LA RÉPONSE VIRALE SOUTENUE SUR L’HYPERTENSION PORTALE CHEZ LES PATIENTS AVEC CIRRHOSE VIRALE C

Ce manuscrit publié dans Journal Of Hepatology a étudié l’effet sur l’hypertension portale de la réponse virale soutenue obtenue grâce à des nouveaux antiviraux sans interferon chez des patients avec cirrhose virale C. 104 patients ont été inclus et le gradient de pression a été mesuré par voie transjugulaire avant traitement antiviral puis après un traitement antiviral. La réponse virale soutenue était associée à une baisse significative du gradient de pression. Chez les patients avec un gradient de plus de 10 mmHg de mercure à l’inclusion, 63% avait une diminution de plus de 10% du gradient et 24% une diminution du gradient en dessous de 10 mmHg. Les patients Child Pugh B diminuaient moins fréquemment leur gradient de pression. Après réponse virale soutenue, une valeur de moins de 25.3 kPA au fibroscan permettait d’identifier les patients n’ayant pas d’hypertension portale cliniquement significative. Au total, la pression portale diminue après réponse virale soutenue obtenue grâce aux antiviraux de dernières générations chez les patients avec cirrhose virale C.

ETUDE RANDOMISÉE COMPARANT LES LIGATURES HEBDOMADAIRES VS. TOUTES LES 2 SEMAINES EN PROPHYLAXIE SECONDAIRE DE LA RUPTURE DE VARICES ŒSOPHAGIENNES

La prophylaxie secondaire de la rupture de varices œsophagiennes comprend des ligatures de varices itératives. Cependant, l’intervalle optimal entre les séances de ligatures n’est pas connu.

Cette étude prospective Américaine menée de 2008 à 2014 a randomisé 90 malades ayant fait une rupture de varices œsophagiennes en 2 groupes : ligature de varices hebdomadaire jusqu’à éradication (n=45) vs. ligature de varices toutes les 2 semaines jusqu’à éradication (n=45). Des bêtabloquants ont été adjoints dans les 2 groupes.

Les ligatures hebdomadaires permettaient d’obtenir plus rapidement une éradication des varices (82% d’éradication à 1 mois vs. 51% dans le groupe de ligature toutes les 2 semaines). Il n’y avait en revanche pas de différence entre les 2 groupes pour ce qui concerne le nombre d’endoscopies nécessaires (2.3 vs. 2.1), le taux de ressaignement à 1 mois ou à 2 mois, le taux de dysphagie/odynophagie/douleur thoracique (9% vs. 2%), le taux de sténose œsophagienne (0% vs. 0%), et la mortalité (7% vs.7%).

DISACCHARIDES NON-ABSORBABLES POUR L’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE : REVUE SYSTÉMATIQUE ET MÉTAANALYSE

Les disaccharides non-absorbables (lactulose et lactitol) sont utilisés depuis 50 ans dans le traitement et la prévention de l’encéphalopathie hépatique, mais leur efficacité est débattue.

Une revue systématique et métaanalyse a évalué l’effet des disaccharides non-absorbables dans le traitement et la prévention de l’encéphalopathie chez les malades atteints de cirrhose.

38 études randomisées contrôlées incluant 1828 malades ont été analysées. En préventif comme en curatif, les disaccharides non-absorbables avaient un effet bénéfique sur l’encéphalopathie hépatique, mais aussi sur les autres décompensations hépatiques (insuffisance hépatique, rupture de varices, infections sévères, infection d’ascite, syndrome hépatorénal) et diminuaient la mortalité

PARAMÈTRES DE COAGULATION ET HÉMORRAGIES MAJEURES CHEZ LES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE EN RÉANIMATION

Une étude Autrichienne a évalué l’impact des anomalies des paramètres de la coagulation sur la survenu d’hémorragie majeure chez malades atteints de cirrhose en réanimation. 211 malades ont été inclus : 35 avec et 176 sans hémorragie majeure durant leur hospitalisation. Les taux à l’admission de fibrinogène, de plaquettes, et le TCA étaient différents entre les malades développant ou pas une hémorragie. En revanche, le TP n’était pas associé aux hémorragies. Les facteurs prédisant indépendamment la survenue d’hémorragie étaient un taux de plaquette à l’admission < 30. 109/L, un fibrinogène < 0.6 g/L, et un TCA > 100 sec. Les malades développant une hémorragie avaint une survie à 1 an plus faible que les malades sans hémorragie (89% and 68%)

EMBOLISATION DES ANASTOMOSES PORTOCAVES DANS L’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE

Quelques études ont suggéré que l’embolisation des shunts portocaves pouvait être utile dans certains cas d’encéphalopathie hépatique rebelle au traitement médical. En effet, les praticiens sont parfois totalement démunis en cas d’épisodes persistants d’encéphalopathie malgré un traitement par lactulose et/ou rifaximine. De même, certains patients transplantés pour encéphalopathie hépatique continuent à présenter des épisodes sévères après greffe. Cette série de 20 patients très sévères rapporte des résultats très positifs avec un bénéfice après embolisation de volumineux shunts proche de 90% à 1 an. La faisabilité était bonne car tous les patients ont pu bénéficier de la technique (mais il est vrai que l’étude est rétrospective, ce qui peut comporter un biais de sélection). Il semble donc que cette option radiologique puisse être évoquée en cas d’encéphalopathie rebelle.

UNE MUTATION RÉCESSIVE DU GÈNE DGUOK ASSOCIÉE À L’HYPERTENSION PORTALE NON CIRRHOTIQUE

Les causes et les mécanismes menant au développement d’une hypertension portale non cirrhotique restent mal connus.

L’analyse de 8 cas pédiatriques d’hypertension portale non cirrhotique en utilisant une technique de « séquençage tout exon » a montré l’existence d’une mutation faux-sens récurrente homozygote rare du gène de la deoxyguonosine kinase (DGUOK) chez 3 enfants. DGUOK est une  deoxyguanosine kinase nécessaire à la réplication de l’ADN mitochondrial.

De manière intéressante, la didanosine – qui pourrait favoriser le développement de l’hypertension portale non cirrhotique, entraine aussi une diminution de 60% des taux de la protéine deoxyguanosine kinase. La recherche de cette mutation pourrait permettre d’identifier les malades à risque de développer sous didanosine pour infection VIH une hypertension portale non cirrhotique.