ETUDE RANDOMISÉE COMPARANT LES LIGATURES HEBDOMADAIRES VS. TOUTES LES 2 SEMAINES EN PROPHYLAXIE SECONDAIRE DE LA RUPTURE DE VARICES ŒSOPHAGIENNES

La prophylaxie secondaire de la rupture de varices œsophagiennes comprend des ligatures de varices itératives. Cependant, l’intervalle optimal entre les séances de ligatures n’est pas connu.

Cette étude prospective Américaine menée de 2008 à 2014 a randomisé 90 malades ayant fait une rupture de varices œsophagiennes en 2 groupes : ligature de varices hebdomadaire jusqu’à éradication (n=45) vs. ligature de varices toutes les 2 semaines jusqu’à éradication (n=45). Des bêtabloquants ont été adjoints dans les 2 groupes.

Les ligatures hebdomadaires permettaient d’obtenir plus rapidement une éradication des varices (82% d’éradication à 1 mois vs. 51% dans le groupe de ligature toutes les 2 semaines). Il n’y avait en revanche pas de différence entre les 2 groupes pour ce qui concerne le nombre d’endoscopies nécessaires (2.3 vs. 2.1), le taux de ressaignement à 1 mois ou à 2 mois, le taux de dysphagie/odynophagie/douleur thoracique (9% vs. 2%), le taux de sténose œsophagienne (0% vs. 0%), et la mortalité (7% vs.7%).

DISACCHARIDES NON-ABSORBABLES POUR L’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE : REVUE SYSTÉMATIQUE ET MÉTAANALYSE

Les disaccharides non-absorbables (lactulose et lactitol) sont utilisés depuis 50 ans dans le traitement et la prévention de l’encéphalopathie hépatique, mais leur efficacité est débattue.

Une revue systématique et métaanalyse a évalué l’effet des disaccharides non-absorbables dans le traitement et la prévention de l’encéphalopathie chez les malades atteints de cirrhose.

38 études randomisées contrôlées incluant 1828 malades ont été analysées. En préventif comme en curatif, les disaccharides non-absorbables avaient un effet bénéfique sur l’encéphalopathie hépatique, mais aussi sur les autres décompensations hépatiques (insuffisance hépatique, rupture de varices, infections sévères, infection d’ascite, syndrome hépatorénal) et diminuaient la mortalité

PARAMÈTRES DE COAGULATION ET HÉMORRAGIES MAJEURES CHEZ LES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE EN RÉANIMATION

Une étude Autrichienne a évalué l’impact des anomalies des paramètres de la coagulation sur la survenu d’hémorragie majeure chez malades atteints de cirrhose en réanimation. 211 malades ont été inclus : 35 avec et 176 sans hémorragie majeure durant leur hospitalisation. Les taux à l’admission de fibrinogène, de plaquettes, et le TCA étaient différents entre les malades développant ou pas une hémorragie. En revanche, le TP n’était pas associé aux hémorragies. Les facteurs prédisant indépendamment la survenue d’hémorragie étaient un taux de plaquette à l’admission < 30. 109/L, un fibrinogène < 0.6 g/L, et un TCA > 100 sec. Les malades développant une hémorragie avaint une survie à 1 an plus faible que les malades sans hémorragie (89% and 68%)

EMBOLISATION DES ANASTOMOSES PORTOCAVES DANS L’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE

Quelques études ont suggéré que l’embolisation des shunts portocaves pouvait être utile dans certains cas d’encéphalopathie hépatique rebelle au traitement médical. En effet, les praticiens sont parfois totalement démunis en cas d’épisodes persistants d’encéphalopathie malgré un traitement par lactulose et/ou rifaximine. De même, certains patients transplantés pour encéphalopathie hépatique continuent à présenter des épisodes sévères après greffe. Cette série de 20 patients très sévères rapporte des résultats très positifs avec un bénéfice après embolisation de volumineux shunts proche de 90% à 1 an. La faisabilité était bonne car tous les patients ont pu bénéficier de la technique (mais il est vrai que l’étude est rétrospective, ce qui peut comporter un biais de sélection). Il semble donc que cette option radiologique puisse être évoquée en cas d’encéphalopathie rebelle.

UNE MUTATION RÉCESSIVE DU GÈNE DGUOK ASSOCIÉE À L’HYPERTENSION PORTALE NON CIRRHOTIQUE

Les causes et les mécanismes menant au développement d’une hypertension portale non cirrhotique restent mal connus.

L’analyse de 8 cas pédiatriques d’hypertension portale non cirrhotique en utilisant une technique de « séquençage tout exon » a montré l’existence d’une mutation faux-sens récurrente homozygote rare du gène de la deoxyguonosine kinase (DGUOK) chez 3 enfants. DGUOK est une  deoxyguanosine kinase nécessaire à la réplication de l’ADN mitochondrial.

De manière intéressante, la didanosine – qui pourrait favoriser le développement de l’hypertension portale non cirrhotique, entraine aussi une diminution de 60% des taux de la protéine deoxyguanosine kinase. La recherche de cette mutation pourrait permettre d’identifier les malades à risque de développer sous didanosine pour infection VIH une hypertension portale non cirrhotique.

PRÉVENTION SECONDAIRE DE L’HÉMORRAGIE DIGESTIVE VARIQUEUSE: TIPS OU COMBINAISON LIGATURE + BÉTABLOQUANTS ?

Après un premier épisode d’hémorragie digestive par rupture de varices, il est recommandé d’associer la ligature endoscopique (ou l’obturation à la colle pour les varices gastriques) et un traitement bétabloquant. La mise en place d’un TIPS est parfois proposée mais la place de ce traitement n’est pas bien claire par rapport à l’association habituellement recommandée.

Cetet étude randomisée néerlandaise a comparé l’évolution de 72 patients cirrhotiques admis pour hémorragie digestive sur varices oesophagiennes ou gastriques après randomisation en deux bras. La plupart des patients avaient un score de Child-Pugh A ou B. La récidive hémorragique à 3 ans était plus rare chez les patients traités par TIPS (aucun événement contre 10 événements dans le bras traitement « classique »), au prix cependant d’une incidence plus élevée de l’encéphalopathie à un an, laquelle se gommait à 3 ans. La mortalité n’était pas différente entre les deux groupes.

TERLIPRESSINE DANS LE SYNDROME HÉPATORÉNAL DE TYPE 1, LE RETOUR

La terlipressin est très utilisée dans le traitement du syndrome hépatorénal de type 1 et a montré son efficacité en termes d’amélioration de la fonction rénale dans de nombreuses études. Les méta-analyses réalisées sur le sujet ont confirmé cet effet bien que les données d’amélioration de la survie soient controversées, en raison notamment d’un risque de décès élevé en l’absence de transplantation.

L’étude REVERSE est une étude randomisée de phase III ayant inclus environ 100 patients par bras avec SHR de type 1pour recevoir de la terlipressine toute sles 6 heures (schéma d’admlinistration discontinu) ou un placebo, en association à un remplissage vasculaire par albumine dans les deux cas. Bien qu’une réversion du syndrome hépatorénal ait été observée avec la même fréquence dans les deux groupes (23,7 contre 15,2%), les patients traités par terlipressine avaient une amélioration plus importante de la créatinine plasmatique (de 11 mg/l contre 6 mg/l) que les patients traités par placebo. Les survies brute et sans transplantation étaient identiques dans les deux groupes. le nombre d’effets indésirables était le même dans les deux groupes, avec cependant plus d’événements ischémiques chez les patients traités par terlipressine.

La terlipressine administrée en bolus et en association à l’albumine permet donc une amélioration de la créatinine plus importante que l’albumine seule chez les patients présentant un syndrome hépatorénal de type 1. Cette étude randomisée confirme donc l’efficacité de cette molécule malgré l’absence d’effet sur la survie.

TERLIPRESSINE EN ADMINISTRATION CONTINUE DANS LE SYNDROME HÉPATORÉNAL

Bien que certaines réserves persistent quant à son efficacité, la terlipressine est très largement prescrite dans le traitement du syndrome hépatorénal. Sa tolérance est parfois mauvaise (bradycardie, hypertension artérielle, phénomènes ischémiques, réactions anaphylactoïdes…). Cette étude randomisée italienne a réparti 78 patients présentant un syndrome hépatorénal de type 1 en deux bras: administration discontinue de terlipressine (bolus toutes les quatre heures) ou administration continue à la seringue électrique (2 mg/jour). Le critère de jugement principal était la tolérance du traitement.

Les résultats montrent une meilleure tolérance de l’administration continue à la seringue avec environ un tiers des patients présentant des effets indésirables contre environ deux tiers des patients traités par administration discontinue (bolus). Bien que le pourcentage de réponse au traitement ne soit pas statistiquement différent (76,5% contre 64,9%), la dose totale quotidienne de terlipressine utilisée était plus faible dans le groupe de patients traités par administration continue. La survies sans transplantation à 3 mois n’était pas différente non plus entre le sdeux groupes (69% contre 53%). Par ailleurs, cette étude confirme que les patients répondeurs à la terlipressine ont une meilleure survie que les non-répondeurs.

Au total, une administration continue de terlipressine permet une meilleure tolérance et un taux de réponse identique par rapport à l’administration « bolus » et cette posologie devrait donc être recommandée pour les patients présentant un syndrome hépatorénal de type 1.

PRISE EN CHARGE DES PATIENTS AVEC CIRRHOSE SÉVÈRE: UNE EXCELLENTE MISE AU POINT

Cette revue publiée dans le numéro de mars de Journal of Hepatology reprend l’état des connaissances et émet des recommandations sur la prise en charge des décompensations graves de la cirrhose. L’approche est proche de celle d’une conférence de consensus et de nombreux hépatologues renommés pour leur expertise dans le domaine sont signataires de l’article.

A lire et à relire… notamment les soirs de garde !

L’AJOUT DE LA SIMVASTATINE AU TRAITEMENT STANDARD DE LA PRÉVENTION SECONDAIRE DE LA RUPTURE DE VARICES ŒSOPHAGIENNES NE RÉDUIT PAS LE TAUX DE SAIGNEMENT MAIS AMÉLIORE LA SURVIE DES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE

Cette étude prospective multicentrique Espagnole a inclus entre octobre 2010 et octobre 2013158 malades atteints de cirrhose ayant eu une rupture de varices œsophagiennes dans les 5 à 10 jours. Les malades recevaient le traitement standard (bêtabloquants + ligature de varices) associé soit à du placébo (n=78) soit de la simvastatine 20 mg/j pendant 2 semaines, puis 40 mg/j. Les malades ont été suivis 24 mois.
Il n’y avait pas de différence sur le critère de jugement principal (décès ou resaignement ; p=0,43) entre les deux groupes. En revanche, les malades recevant de la simvastatine décédaient moins que ceux recevant le placébo (22 vs 9% de décès ; p=0,03). Cet effet était observé chez les Child A. Il n’y avait pas d’effet de la simvastatine sur le re-saignement. Il n’y avait pas de différence dans les taux d’effets secondaires, mais 2 malades ont développé une rhabdomyolyse.