LES PATIENTS AVEC UNE CIRRHOSE SECONDAIRE À L’ALCOOL ONT UN RISQUE DE CHC PLUS FAIBLE MAIS UNE MORTALITÉ HÉPATIQUE PLUS ÉLEVÉE PAR RAPPORT AUX PATIENTS AVEC CIRRHOSE DUE À LA NASH OU À L’HÉPATITE C.

Les études évaluant le pronostic du patient cirrhotique mélangent le plus souvent des patients avec des cirrhoses d’étiologies différentes. Cette étude monocentrique suisse avait pour but d’étudier l’impact de l’étiologie de la cirrhose sur la survie et le risque de carcinome hépatocellulaire. Elle a inclus 752 patients cirrhotiques diagnostiqués entre 1995 et 2014. La cirrhose était secondaire soit à l’alcool, soit au virus C, soit à la NASH. L’étiologie alcool était associée à une incidence plus faible de carcinome hépatocellulaire mais à une mortalité d’origine hépatique plus élevée par rapport aux étiologies virus C et NASH.

LE DÉPISTAGE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE AUGMENTE LA SURVIE DES PATIENTS AVEC UNE CIRRHOSE COMPENSÉE

Cette étude américaine a utilisée un modèle de stimulation statistique dit de Markov pour évaluer l’impact du dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC) sur la survie globale et la survie spécifique liée au CHC chez les patients avec cirrhose compensée. Dans un modèle n’incluant pas le dépistage du CHC, 68% des patients vont mourir à 15 ans avec 25% des décès du au CHC et 43% des décès du à une autre complication de la cirrhose. Le dépistage du CHC permettait d’augmenter la survie médiane de survie de 10.4 ans à 11.2 ans. 28 patients devaient être dépisté pour permettre d’éviter un décès.

Au total, le dépistage du CHC augmenterait la survie des patients avec cirrhose compensée. 28 patients doivent être dépisté pour éviter un décès.

METROTICKET CALCULATOR 2.0 : UN NOUVEAU MODEL POUR PRÉDIRE LA SURVIE APRÈS TRANSPLANTATION HÉPATIQUE POUR CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

Une étude italienne a analysée les facteurs associés à la survie globale chez 1018 patients traités par transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire en Italie. La somme du nombre de tumeurs et de leur taille ainsi que les valeurs d’alphafoetoprotéine étaient associées au risque de décès liés au CHC.

Une somme de tailles et nombres de nodules au maximum de 7 avec une AFP < 200 ng/ml ou une somme de tailles et nombres de nodules au maximum de 5 avec une AFP entre 200 et 400 ng/ml ou une somme de tailles et nombres de nodules au maximum de 4 avec une AFP entre 400 et 1000 ng/ml étaient associées à une survie d’au moins 70% à 5 ans. Dans cette cohorte, le metroticket calculator 2.0 avait une meilleure performance que les critères de Milan, le model UCSF, les critères up-to-seven, le score AFP français pour prédire la survie. Ce nouveau model a été validé dans une cohorte externe de 341 patients traités par transplantation hépatique pour CHC en Asie. Au total, la combinaison de la somme de la taille et du nombre de CHC avec le taux d’AFP permet de prédire précisément le risque de décès après transplantation hépatique pour CHC

RÔLE DU TABAC ET DU SYNDROME MÉTABOLIQUE SUR LA SURVENUE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE CHEZ LES PATIENTS AVEC HÉPATITE VIRALE B

Cette étude taiwanaise a inclus 1690 hommes avec hépatite B chronique comparés à 1289 patients de même âge sans hépatopathie virale. 158 patients ont développés un CHC dans le groupe hépatite B versus 5 dans le groupe contrôle. Chez les patients avec hépatite B, les patients sans syndrome métabolique avaient une incidence du CHC de 4.83% à 10 ans alors que l’incidence était de 13.6% chez les patients avec au moins 3 facteurs métaboliques. De manière intéressante, le tabagisme actif était associé à un risque plus élevé d’avoir un CHC chez les patients avec une hépatite B et un syndrome métabolique.

Au total, le syndrome métabolique et le tabac augmentent le risque de survenue du CHC chez les hommes avec une hépatite B chronique

FACTEURS PRONOSTIQUES CHEZ LES PATIENTS AVEC CHC AVANCÉ TRAITÉ PAR SORAFENIB

Cette étude a poolée les deux études randomisées de phase 3 comparant le placebo et le sorafenib en première ligne des CHC avancés afin de rechercher les facteurs pronostiques liés à la survie globale. 827 patients ont été inclus dans l’analyse avec 448 patients traités par sorafenib et 379 patients traités par placebo. Les facteurs pronostiques liés à un risque plus élevé de décès étaient un taux élevé d’alphafoetoprotéine, une thrombose porte tumorale et un ratio polynucléaire neutrophile/lymphocyte élevé. Les patients avec une hépatite C chronique, des métastases extrahépatiques et un ratio polynucléaire neutrophile/lymphocyte bas avaient une meilleure réponse au sorafenib.

Au total, le taux d’alphafoetoprotéine, la thrombose porte tumorale et le ratio polynucléaire neutrophile/lymphocyte sont des facteurs pronostiques majeurs chez les patients avec CHC avancés traités par sorafenib

TRAITEMENT ANTIVIRAL DE NOUVELLE GÉNÉRATION POUR HÉPATITE C CHRONIQUE ET INCIDENCE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

Cette étude épidémiologique américaine porte sur l’incidence du carcinome hépatocellulaire (CHC) chez les patients avec hépatite C chronique et traités par des antiviraux de nouvelle génération. Parmi 22500 patients avec hépatite C chronique traités par antiviraux C de nouvelle génération, 19518 ont obtenu une réponse virologique soutenu alors que 2982 patients ne l’ont pas obtenu. 39% des patients étaient cirrhotiques. Une réponse virale soutenu après antiviraux de nouvelle génération était associée à une diminution de l’incidence du CHC (0.9% par an dans le groupe réponse virale soutenue versus 3.45% par an dans le groupe sans réponse virale soutenue). Le risque de CHC était plus élevé dans le groupe cirrhotique après réponse virale soutenue (1.82% par an) versus le groupe non cirrhotique (0.34% par an).

En conclusion, chez le patient avec hépatite C chronique traité par antiviraux de nouvelle génération, la réponse virale soutenue est associée à une baisse de l’incidence du carcinome hépatocellulaire. Néanmoins, dans le groupe des patients cirrhotiques cette incidence du CHC reste néanmoins significative (1.82% par an) et justifie la poursuite du dépistage semestrielle par échographie du carcinome hépatocellulaire.

SORAFENIB ET CHIMIOEMBOLISATION INTRA-ARTÉRIELLE DANS LE TRAITEMENT DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE INTERMÉDIAIRE

Cette étude anglaise multicentrique randomisée a comparé la chimioembolisation intra-artérielle (par billes chargées) associée au placebo (156 patients) versus la chimioembolisation intra-artérielle (par billes chargées) associée au sorafenib (157 patients) dans le traitement des CHC dit « intermédiaires » avec comme objectif primaire la survie sans progression. La survie sans progression était identique entre le groupe chimio-embolisation + placebo (235 jours) comparé au groupe chimio-embolisation + sorafenib (238 jours, P value = 0.94). Il n’y avait pas non plus de différence en terme de survie globale dans le groupe placebo (598 jours) versus le groupe sorafenib (631 jours, P=0.57), ni en terme de réponse radiologique estimée par les critères mRECIST (54% de réponse tumorale dans le groupe sorafenib versus 52% dans le groupe placebo).

En conclusion, ceci est la deuxième étude confirmant l’absence d’intérêt clinique de l’ajout du sorafenib à la chimio-embolisation intra-artérielle dans le traitement des CHC intermédiaires

TRAITEMENT PAR ANTICORPS ANTI-PD1 DANS LES CARCINOMES HÉPATOCELLULAIRES AVANCÉS

Le nivolumab est un anticorps monoclonal ciblant PD1 efficace dans de nombreux cancers solides comme le mélanome ou le cancer du poumon. Cette étude de phase 1/2 multicentrique internationale non contrôlée non randomisée a traité par nivolumab 262 patients avec carcinomes hépatocellulaires (CHC) avancés. 25% des patients avaient des effets secondaires de grade 3 ou 4 et 4% des patients stoppaient le traitement du fait d’un effet secondaire rapporté au nivolumab. Le taux de réponse tumorale observé était de 16% que ce soit dans le groupe des patients intolérant au sorafenib ou n’ayant pas eu de sorafenib ou dans le groupe des patients progressant sous sorafenib avec un taux médian de réponse de 17 mois. La médiane de survie globale était de 15 mois. Il n’y avait pas de différence de tolérance, de réponse tumorale et de survie dans le groupe des patients atteints d’hépatite B chronique versus le groupe des patients atteints d’hépatite C chronique.

Au total, la phase 2 testant le nivolumab dans les CHC avancés montre des résultats encourageants en terme de réponse tumorale et de survie globale. Une étude randomisée internationale multicentrique de phase 3 est en cours pour confirmer ces résultats.

RÉSECTION HÉPATIQUE DES CARCINOMES HÉPATOCELLULAIRES ENVAHISSANT LES VEINES SUS-HÉPATIQUES

Cette étude multicentrique japonaise a comparé les patients avec CHC envahissant les veines sus hépatiques traités par résection hépatique (n=540) aux patients avec CHC envahissant les veines sus hépatiques traités de façon non chirurgicale (chimioembolisation, chimiothérapie, radiofréquence percutané…) (n=481). L’envahissement des veines sus-hépatiques était classé soit comme partiel dans la veine sus hépatique (48%), soit envahissant de manière totale une veine sus hépatique (32%), soit envahissant la veine cave inférieure (20%). Le taux de mortalité post-opératoire à 3 mois était de 4.2% avec un risque plus élevé de décès post-opératoire après une résection hépatique pour envahissement de la veine cave inférieur. Après utilisation d’un score de propension, la médiane de survie globale était de 3.42 ans dans le groupe résection versus 1.81 ans dans le groupe « autres traitements » (P=0.023). La survie à 5 ans dans le groupe résection était de 33% contre 28% dans le groupe « autres traitements ». La présence de plus de 2 nodules de CHC, de varices oesophagiennes, d’un CHC peu différencié et d’une thrombose porte tumorale concomitante étaient les facteurs prédictifs indépendants de décès dans cette série.

Au total, la résection hépatique pourrait être une option thérapeutique chez les patients avec CHC envahissant les veines sus-hépatiques. L’inclusion de patients uniquement asiatiques et l’absence de traitement par Sorafenib dans le groupe contrôle doit faire pondérer la généralisation de ces résultats.

TRAITEMENT DES CARCINOMES HÉPATOCELLULAIRES INTERMÉDIAIRES

La chimioembolisation intra-artérielle est le traitement de référence des carcinomes hépatocellulaires dits “intermédiaires” (classés BCLC B). Cette revue de la littérature fait le point sur les alternatives thérapeutiques existantes chez ces patients. La place de la résection hépatique, la transplantation hépatique, l’ablation percutanée, la radioembolisation et les traitements systémiques est discutée chez ces patients.