SORAFENIB ET CHIMIOEMBOLISATION INTRA-ARTÉRIELLE DANS LE TRAITEMENT DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE INTERMÉDIAIRE

Cette étude anglaise multicentrique randomisée a comparé la chimioembolisation intra-artérielle (par billes chargées) associée au placebo (156 patients) versus la chimioembolisation intra-artérielle (par billes chargées) associée au sorafenib (157 patients) dans le traitement des CHC dit « intermédiaires » avec comme objectif primaire la survie sans progression. La survie sans progression était identique entre le groupe chimio-embolisation + placebo (235 jours) comparé au groupe chimio-embolisation + sorafenib (238 jours, P value = 0.94). Il n’y avait pas non plus de différence en terme de survie globale dans le groupe placebo (598 jours) versus le groupe sorafenib (631 jours, P=0.57), ni en terme de réponse radiologique estimée par les critères mRECIST (54% de réponse tumorale dans le groupe sorafenib versus 52% dans le groupe placebo).

En conclusion, ceci est la deuxième étude confirmant l’absence d’intérêt clinique de l’ajout du sorafenib à la chimio-embolisation intra-artérielle dans le traitement des CHC intermédiaires

TRAITEMENT PAR ANTICORPS ANTI-PD1 DANS LES CARCINOMES HÉPATOCELLULAIRES AVANCÉS

Le nivolumab est un anticorps monoclonal ciblant PD1 efficace dans de nombreux cancers solides comme le mélanome ou le cancer du poumon. Cette étude de phase 1/2 multicentrique internationale non contrôlée non randomisée a traité par nivolumab 262 patients avec carcinomes hépatocellulaires (CHC) avancés. 25% des patients avaient des effets secondaires de grade 3 ou 4 et 4% des patients stoppaient le traitement du fait d’un effet secondaire rapporté au nivolumab. Le taux de réponse tumorale observé était de 16% que ce soit dans le groupe des patients intolérant au sorafenib ou n’ayant pas eu de sorafenib ou dans le groupe des patients progressant sous sorafenib avec un taux médian de réponse de 17 mois. La médiane de survie globale était de 15 mois. Il n’y avait pas de différence de tolérance, de réponse tumorale et de survie dans le groupe des patients atteints d’hépatite B chronique versus le groupe des patients atteints d’hépatite C chronique.

Au total, la phase 2 testant le nivolumab dans les CHC avancés montre des résultats encourageants en terme de réponse tumorale et de survie globale. Une étude randomisée internationale multicentrique de phase 3 est en cours pour confirmer ces résultats.

RÉSECTION HÉPATIQUE DES CARCINOMES HÉPATOCELLULAIRES ENVAHISSANT LES VEINES SUS-HÉPATIQUES

Cette étude multicentrique japonaise a comparé les patients avec CHC envahissant les veines sus hépatiques traités par résection hépatique (n=540) aux patients avec CHC envahissant les veines sus hépatiques traités de façon non chirurgicale (chimioembolisation, chimiothérapie, radiofréquence percutané…) (n=481). L’envahissement des veines sus-hépatiques était classé soit comme partiel dans la veine sus hépatique (48%), soit envahissant de manière totale une veine sus hépatique (32%), soit envahissant la veine cave inférieure (20%). Le taux de mortalité post-opératoire à 3 mois était de 4.2% avec un risque plus élevé de décès post-opératoire après une résection hépatique pour envahissement de la veine cave inférieur. Après utilisation d’un score de propension, la médiane de survie globale était de 3.42 ans dans le groupe résection versus 1.81 ans dans le groupe « autres traitements » (P=0.023). La survie à 5 ans dans le groupe résection était de 33% contre 28% dans le groupe « autres traitements ». La présence de plus de 2 nodules de CHC, de varices oesophagiennes, d’un CHC peu différencié et d’une thrombose porte tumorale concomitante étaient les facteurs prédictifs indépendants de décès dans cette série.

Au total, la résection hépatique pourrait être une option thérapeutique chez les patients avec CHC envahissant les veines sus-hépatiques. L’inclusion de patients uniquement asiatiques et l’absence de traitement par Sorafenib dans le groupe contrôle doit faire pondérer la généralisation de ces résultats.

TRAITEMENT DES CARCINOMES HÉPATOCELLULAIRES INTERMÉDIAIRES

La chimioembolisation intra-artérielle est le traitement de référence des carcinomes hépatocellulaires dits “intermédiaires” (classés BCLC B). Cette revue de la littérature fait le point sur les alternatives thérapeutiques existantes chez ces patients. La place de la résection hépatique, la transplantation hépatique, l’ablation percutanée, la radioembolisation et les traitements systémiques est discutée chez ces patients.

RADIOFRÉQUENCE PERCUTANÉE COMME TRAITEMENT POUR LES CARCINOMES HÉPATOCELLULAIRES EN ATTENTE DE TRANSPLANTATION HÉPATIQUE

Cette étude monocentrique américaine rapporte les résultats à long terme de la radiofréquence percutanée en traitement d’attente du carcinome hépatocellulaire chez les patients en liste d’attente de greffe hépatique. 121 patients ont été inclus et suivis jusqu’à 10 ans. 95% des tumeurs ont pu être traitées de manière complète par une ou plusieurs séances de radiofréquence. Le taux de sortie de liste pour progression tumorale était de 7.4%. Aucun décès lié au traitement n’a été rapporté et seul 1 patient a présenté une greffe tumorale sur le trajet de radiofréquence. La survie globale chez les patients transplantés était de 75.8% à 5 ans et de 42.2% à 10 ans. La survie globale en intention de traiter était de 63.5% à 5 ans et de 41.2% à 10 ans.

Au total, la radiofréquence percutanée est un traitement du carcinome hépatocellulaire sur liste de transplantation hépatique avec de bon résultat carcinologique à court et long terme.

LA DÉCOMPENSATION DE LA MALADIE HÉPATIQUE COMME CAUSE DE DÉCÈS APRÈS TRAITEMENT CURATIF POUR CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE SUR CIRRHOSE VIRALE C

Cette étude multicentrique italienne a inclus 328 patients atteints de cirrhose virale C et atteints d’un CHC traité soit par traitement percutané soit par résection chirurgicale. Cette étude incluait uniquement les patients n’ayant pas été guéris de leur hépatite C afin d’évaluer l’histoire naturelle de la maladie hépatique sous-jacente. La survie globale à 4 ans était de 44% et le taux de récidive tumorale précoce de 21%. La récidive tumorale précoce dans l’année après le traitement, la décompensation hépatique survenant dans l’année après le traitement et la présence de varices oesophagiennes à l’inclusion étaient des facteurs prédictifs de mortalité.

Au total, la survenue d’une décompensation hépatique précoce est un facteur pronostique majeur chez les patients avec cirrhose virale C traité curativement pour un petit CHC

DIMINUTION DE LA RÉPONSE VIRALE SOUTENUE CHEZ LES PATIENTS AVEC HÉPATITE C CHRONIQUE ET CHC

Cette étude monocentrique américaine a inclue 421 patients avec cirrhose virale C traités par antiviraux de nouvelle génération dont 33% avaient un antécédent de carcinome hépatocellulaire (CHC). 12% des patients sans ATCD de CHC avaient un échec du traitement antiviral comparés à 21% d’échec chez les patients avec ATCD de CHC (P=0.009). 43% des patients avec un CHC actif au moment du début du traitement antiviral avaient un échec du traitement antiviral. Un INR bas, des ASAT élevées, des plaquettes basses, l’ascite et un CHC actif au moment du traitement étaient associés à un risque plus élevé d’échec du traitement antiviral.

Au total, la présence d’un CHC actif au moment du traitement antiviral C serait associée à un risque plus élevé d’échec du traitement antiviral.

SCORE ALPHA-FOETOPROTÉINE ET PRÉDICTION DU RISQUE DE RÉCIDIVE DE CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE APRÈS TRANSPLANTATION HÉPATIQUE

Le score AFP combine le nombre de tumeurs, la taille des tumeurs et le taux d’alphafoetoprotéine pour prédire le risque de récidive tumorale après transplantation pour carcinome hépatocellulaire. Ce score développé en France est actuellement utilisé pour l’allocation des greffons hépatiques chez les patients en attente de transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire. Cette étude a validé de manière externe ce score sur 574 patients cirrhotiques avec CHC traités par transplantation hépatique en Italie. Les patients avec un score AFP supérieur à 2 avaient un risque plus élevé de récidive tumorale (49%) comparé aux patients avec un score AFP inférieur ou égale à 2 (13%, P<0.001). En conclusion, le score AFP est validé de manière robuste pour prédire la récidive du carcinome hépatocellulaire après transplantation hépatique.

TRAITEMENT ANTIVIRAL B ET RISQUE DE CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

Une étude asiatique a évalué le risque de survenue du carcinome hépatocellulaire chez 875 patients avec hépatite B traité par entecavir. Parmi ces 875 patients, après 4.5 ans de suivi, 85 patients ont développé un CHC. Un ADN viral B négatif persistant était observé dans 58.2% des cas alors que dans 47.8% une virémie restait positif soit se repositivait dans le suivi. Les patients avec une virémie positive dans le suivi sous traitement par entecavir avaient un risque plus élevé de développer un carcinome hépatocellulaire (HR=1.98 P=0.002) en particulier chez les patients cirrhotiques.

En conclusion, la persistance d’une charge virale positive, même de manière transitoire, sous traitement antiviral B est associée à un risque élevé de survenue de carcinome hépatocellulaire.