CRITÈRES DE TORONTO ET TRANSPLANTATION POUR CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE: RÔLE DE LA DIFFÉRENCIATION TUMORALE

De nombreux critères de transplantabilité ont été établis ces dernières années pour le carcinome hépatocellulaire (critères de Milan, critères UCSF ou up-to-seven…). Plus récemment, le score AFP (Duvoux et al. Gastroenterology 2012 attribue des points à trois caractéristiques tumorales: taille du plus gros nodule, nombre de lésions et taux plasmatique d’AFP. Les critères de transplantabilité sont régulièrement remis en cause car il existe fréquemment une discordance entre le bilan avant transplantation – qui repose sur l’imagerie en coupes – et les données de l’explant. Actuellement, la plupart des critères ne prennent pas en compte la différenciation de la tumeur qui est un facteur très important de récidive sur le greffon.

Dans ce travail canadien, les auteurs ont cherché à valider leurs critères, dits de Toronto (Du Bay Ann Surg 2011), dans plusieurs cohortes de patients atteints de carcinome hépatocellulaire et transplantés. Les critères prennent en compte l’absence de faible différenciation tumorale, l’absence de signes généraux de cancer, l’absence d’atteinte extrahépatique et d’envahissement vasculaire, quels que soient le nombre et la taille des lésions. Ces critères étaient appliqués à une population de patients présentant les critères de Toronto (n=243), que les patients soient dans les critères de Milan (n=138) ou hors critères de Milan (n=105).

Sur l’ensemble de la cohorte des patients remplissant les critères de Toronto (n=243), la survie n’était pas différente que les patients soient ou non dans les critères de Milan (survie à 5 ans de l’ordre de 70 à 80%) et la courbe ROC des critères de Milan était mauvaise (aire sous la courbe inférieure à 0,6). Le taux d’AFP permettait de scinder les patients à risque de récidive postopératoire de manière satisfaisante.

La conclusion des auteurs est que les critères de Toronto permettent d’amener les patients à la transplantation, quels que soient le nombre et le taille des lésions de CHC. Un taux d’AFP supérieur à 500 ng/ml prédit de façon satisfaisante l’évolution après transplantation. Ce nouveau score qui prend en compte la différenciation tumorale et qui nécessite donc une biopsie avant transplantation doit bien entendu être confirmé dans d’autres mains…

LES NOUVEAUX TRAITEMENTS ANTIVIRAUX C AUGMENTENT LE RISQUE DE RÉCIDIVE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE ?

Cette étude espagnole publiée dans Journal of Hepatology a évalué le risque de récidive du carcinome hépatocellulaire (CHC) après traitement curatif chez des patients avec cirrhose virale C et ayant reçu un traitement antiviral C sans interféron. Tous les patients ont reçu un traitement antiviral C après un traitement curatif du CHC (radiofréquence et résection) considéré comme complet. 58 patients ayant eu un traitement antiviral sans interféron après traitement curatif du CHC ont été analysés dans l’étude. Le taux de récidive tumorale après la fin du traitement antiviral VHC était de 27.6% après un suivi médian de 5.7 mois ce qui paraît plus élevé comparé au taux habituel de récidive rapporté dans la littérature.
Néanmoins, le faible nombre de patients et l’absence de groupe contrôle apparié ne permet pas de tirer de conclusion définitive sur un risque plus élevé de CHC après un traitement antiviral sans interféron. De nouvelles études de plus grande ampleur sont nécessaires pour évaluer ce risque.

BIOMARQUEURS SANGUINS ET TUMORAUX DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE EN FONCTION DE L’ÉTIOLOGIE

Cet article publié dans Journal of Hepatology a étudié des biomarqueurs sanguins (503 patients) et tumoraux (immunohistochimie chez 125 patients et séquençage chez 69 patients) chez des patients inclus dans l’essai randomisée de phase 3 comparant l’everolimus au placebo en deuxième ligne du carcinome hépatocellulaire (CHC) avancé. Un taux élevé de VEGF (vascular andothelial growth factor) et de VEGFR circulant (vascular andothelial growth factor receptor) était associé à une survie globale moins bonne en analyse multivariée. 38% des patients avaient une surexpression de cMET significative et cette surexpression n’était pas associée au pronostique. De plus, cMET était moins fréquemment positif chez les patients ayant un CHC liés à l’hépatite B. Les mutations somatiques des gènes PTEN et TSC2 étaient plus fréquentes chez les patients avec CHC liés à l’hépatite B.

IMPACT DE LA SÉROCONVERSION DE L’AGHBS SUR LE RISQUE DE CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

Cette méta-analyse de 28 études publiée dans Alimentary Pharmacology and Therapeutics s’est intéressée au risque de carcinome hépatocellulaire (CHC) chez les patients avec une hépatite B chronique et ayant une séroconversion de l’AgHBs soit spontanée soit sous traitement antiviral. Après séroconversion de l’AgHBs, 2.75% des patients mono-infectés développaient un CHC. La présence d’une cirrhose et d’un âge supérieur à 50 ans étaient associés à un risque plus élevé de développer un CHC (RR=8.24 P< 0.001 et RR=9 P < 0.001). Néanmoins, la séroconversion de l’AgHBS diminuait significativement le risque de développer un CHC (1.87%) comparé aux patients n’ayant pas de séroconversion (6.4%, P < 0.001). Au total, si la séroconversion de l’AgHBs diminue le risque de développer un CHC, celui-ci persiste en particulier chez les patients de plus de 50 ans et les patients cirrhotiques.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL EN IRM ENTRE CHC ET CHOLANGIOCARCINOME

Bien que les critères non invasifs de diagnostic du carcinome hépatocellulaire (dits de Barcelone) aient été validés et recommandés largement, il est parfois difficile d’affirmer le diagnostic de carcinome hépatocellulaire chez le spatients porteurs d’une cirrhose. En particulier, les pièces opératoires de patients ayant bénéficié d’une résection d’une tumeur supposée être un carcinome hépatocellulaire montrent parfois la présence d’un cholangiocarcinome.

L’objet de cette étude « radiologique » était de comparer les données en IRM de 683 patients cirrhotiques ayant bénéficié d’une hépatectomie pour tumeur présumée être un carcinome hépatocellulaire.

Le comportement typique de rehaussement à la phase artérielle avec lavage de la lésion aux temps porte et tardif était certes observé chez 481 patients avec carcinome hépatocellulaire (sur 612 CHC) mais aussi chez 5 patients ayant un cholangiocarcinome (sur 71). De même, une stabilité dans le temps du produit de contraste était observée chez 26 patients avec cholangiocarcinome et 63 patients avec CHc. Enfin, un rehaussmeent progressif de la lésion était constaté chez 36 patients avec cholangiocarcinome et 23 patients avec CHC.

La distinction en IRM entre cholangiocarcinome et carcinome hépatocellulaire est donc difficilie et il faut garder présent à l’esprit le risque de cholangiocarcinome chez les patients cirrhotiques, même si le diagnostic de CHC est de loin le plus fréquent. Le rôle de la biopsie est donc central en cas de doute.

LES REGISTRES DE CANCER SOUS-ESTIMENT L’INCIDENCE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

Une équipe australienne a comparé dans la région de Melbourne l’incidence annuelle du carcinome hépatocellulaire (CHC) en utilisant le registre régional de cancer à déclaration obligatoire et en le comparant a une méthode multimodale comportant l’analyse des réunions de concertation pluridisciplinaire, des questionnaires envoyés aux médecins hépatogastroentérologues et l’analyse du codage des hôpitaux.  L’incidence annuel du carcinome hépatocellulaire était deux fois plus importante dans la stratégie multimodale (10.3 pour 100 000 habitants chez les hommes et 2.3 pour 100 000 habitants chez les femmes) que dans le registre de cancer régional (5.3 pour habitants chez les hommes et 1 pour 100 000 habitants chez les femmes, P< 0.0001). Cette différence pourrait être expliquée par le fait que le CHC est moins fréquemment diagnostiqué par l’histologie et donc probablement moins rapporté dans les registres de cancer.

Au total, cette étude suggère que les registres de cancer sous-estimeraient l’incidence annuelle du CHC.  Une validation dans d’autres pays utilisant d’autres registres est nécessaire.

FACTEURS DE RISQUE DE SURVENUE DU CHOLANGIOCARCINOME CHEZ LES PATIENTS AYANT UNE CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE ASSOCIÉE À UNE MICI

Cet article de la Mayo Clinic a étudié une cohorte monocentrique de 399 patients avec une cholangite sclérosante primitive (CSP) associée à une MICI (majoritairement une recto-colite hémorragique) dont 123 patients (31%) ont développés un cholangiocarcinome pendant le suivi.

En analyse univariée, une colectomie et la durée d’évolution de la MICI étaient associées au risque de survenue de cholangiocarcinome. En analyse multivariée, seule une durée d’évolution longue de la MICI longue était associée à un à risque plus élevé de cholangiocarcinome. La réalisation d’une colectomie ne modifiait pas l’influence l’ancienneté de la MICI sur le risque de cholangiocarcinome.  De façon intéressante, la réalisation d’une colectomie pour néoplasie colique était associée à un risque de cholangiocarcinome plus élevé que la réalisation d’une colectomie pour une MICI réfractaire au traitement médical.

Au total, une durée d’évolution longue de la MICI est un facteur de risque de survenue de cholangiocarcinome et la réalisation d’une colectomie ne modifie pas ce risque.

DIMINUTION DU RISQUE DE CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE, DE SURVENUE DE VARICES OESOPHAGIENNES ET DE DÉCOMPENSATION HÉPATIQUE APRÈS RÉPONSE VIRALE SOUTENUE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE CIRRHOSE VIRALE C

Une cohorte monocentrique italienne étude l’impact de la réponse virale soutenue (RVS) obtenue par la combinaison interferon pégylée-ribavirine sur le risque de complications hépatiques de la cirrhose virale C en fonction du stade de la cirrhose (stade 1 : pas de varices oesophagiennes, stade 2 : varices oesophagiennes de grade 1). La réponse virale soutenue était associée à une diminution du risque de survenue de varices oesophagiennes, de carcinome hépatocellulaire et de décompensation hépatique. De plus, la mortalité était diminuée après réponse virale soutenue.

Parmi les patients avec cirrhose de stade 1 (sans varices) et ayant une RVS, 12% des patients développent des varices pendant le suivi (toutes de grade 1, sans hémorragie) alors que parmi les patients avec cirrhose de stade 2 (avec varices de grade 1), 34% des patients développent des varices de grade 2 ou 3.

Parmi les patients avec cirrhose de stade 1 et de stade 2 l’incidence du CHC était de 0.7% par an et 0.9% par an respectivement après RVS.

Après RVS, parmi les patients avec cirrhose de stade 1, aucun patient n’a développé de décompensation hépatique alors que 19.5% des patients avec cirrhose de stade 2 ont développé une décompensation hépatique.

En conclusion, la réponse virale soutenue diminue le risque de complications liées à la cirrhose virale C et améliore la survie de ses patients. Cette diminution du risque paraît plus important chez les patients avec cirrhose de stade 1 sans varices oesophagiennes suggérant qu’un traitement antiviral précoce serait bénéfique.