TRANSPLANTATION HÉPATIQUE POUR CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

Cette revue de la littérature publiée dans Nature Review Gastroenterology and Hepatology fait le point sur les indications de la transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire (CHC). Les auteurs discutent les indications étendues hors des critères de Milan pour CHC et les manières d’augmenter l’accès aux greffons hépatiques (donneur vivant, foie partagé, donneur à cœur arrêté).

LE REGORAFENIB EN SECONDE LIGNE AUGMENTE LA SURVIE DES PATIENTS AVEC CARCINOMES HÉPATOCELLULAIRES AVANCÉS

Jusqu’à récemment aucun traitement n’avait montré son efficacité après échec d’un traitement par Sorafenib dans les carcinomes hépatocellulaires (CHC) avancés (BCLC B ayant progressé après chimio-embolisation intra-artérielle ou BCLC C). Une étude de phase 3 multicentrique internationale randomisée a comparé le Regorafenib (379 patients), un inhibiteur de tyrosine kinase inhibant RAF, KIT, RET, PDGFR, VEGFR1 et TIE2, au placebo (174 patients). Pour être inclus, les patients devaient être Child Pugh A et avoir été tolérant au Sorafenib (≥400 mg/jour pendant plus de 20 jours pendant 28 jours). La survie globale était de 10.6 mois dans le groupe Regorafenib contre 7.8 mois dans le groupe placebo (P<0.0001). Le taux de réponse radiologique, la survie sans progression, le temps à progression étaient significativement augmentée dans le groupe Regorafenib. Le pourcentage d’effets secondaires était plus important dans le groupe Regorafenib avec plus de fatigue, d’hypertension artérielle, de diarrhée et de syndrome main-pied (53% de syndrome main pied dont 13% de grade 3). En conclusion, le Regorafenib augmente la survie globale des patients ayant un CHC avancé après progression sous Sorafenib et l’ayant correctement toléré.

CLASSIFICATION MOLÉCULAIRE DES ADÉNOMES HÉPATOCELLULAIRES : DES FACTEURS DE RISQUE AU COMPLICATIONS

Depuis 10 ans, les adénomes hépatocellulaires ont été démembrés en plusieurs sous-groupes basés sur l’identification des altérations génétiques tumorales. Les différents sous-groupes d’adénomes sont les suivants : adénomes mutés HNF1A, adénomes inflammatoires, adénomes mutés β-caténine et adénomes dits inclassés car sans caractéristiques moléculaires identifiées. Une étude rétrospective multicentrique française a comparé la classification moléculaire des adénomes hépatocellulaires avec les facteurs de risque, les caractéristiques cliniques et histologiques ainsi qu’avec la survenue de complications hémorragiques et de transformation en carcinome hépatocellulaire. Premièrement, un nouveau sous-groupe d’adénomes (auparavant inclassés) a été identifié et caractérisé par l’activation de la voie de signalisation sonic hedgehog (appelé adénome sonic hedgehog) due à une fusion entre le gène INHBE et GLI1. De plus, la survenue des différents sous groupes d’adénomes hépatocellulaires était dépendante de la balance d’exposition entre les oestrogènes et les androgènes ainsi que du niveau d’exposition aux oestrogènes pendant la vie. Ainsi les adénomes inflammatoires étaient associés à une exposition importante aux oestrogènes durant la vie alors que les adénomes β-caténine étaient associés à une importante exposition aux androgènes. Enfin, les adénomes β-caténine (muté dans l’exon 3) étaient associés à un risque élevé de transformation maligne tandis que les adénomes sonic hedgehog étaient associés à un risque élevé d’hémorragie tumorale.

En conclusion, la mise à jour de la classification moléculaire des adénomes hépatocellulaires a confirmé la forte association entre le sous-type d’adénomes et les facteurs de risque, les caractéristiques cliniques et histologiques ainsi que le type de complications.

IMMUNOTHÉRAPIE ANTI-CTLA4 CHEZ LES PATIENTS AVEC CHC AVANCÉS TRAITÉS PAR ABLATION PERCUTANÉE

Cette étude de phase 2 publiée par dans Journal Of Hepatology rapporte les résultats de la combinaison d’une ablation percutanée en association avec un anticorps anti-CTLA4 (tremelimumab) dans les CHC avancés classés BCLC B et C. L’ablation percutanée ne traitait qu’une partie des lésions tumorales et avaient pour but de « booster » la réponse immunitaire anti-tumorale. La tolérance du traitement combiné était bonne avec la survenue de rash cutané chez quelques patients. 26% des patients ont présentés une réponse partielle évaluée sur les lésions non traitées par la radiofréquence. La survie globale médiane était de 12.3 mois.

Au total, la combinaison de l’ablation percutanée avec des anticorps anti-CTLA4 est associée à des réponses tumorales partielles dans une étude de phase 2 dans les CHC avancés.

IMPACT DES PROCÉDURES DE RAPPEL SUR LA RÉALISATION DU DÉPISTAGE DU CHC CHEZ LES PATIENTS CIRRHOTIQUES

Cette étude randomisée américaine a comparé trois groupes de patients cirrhotiques (1800 patients au total) et soumis en fonction des groupes à: 1) un système de rappel par lettre et téléphone 2) un système de rappel par lettre et téléphone associé à un entretien motivationnel par téléphone 3) un groupe contrôle sans procédure de rappel. Le critère de jugement principal était la réalisation d’une échographie hépatique de dépistage de CHC à 6 mois. Le taux d’échographie hépatique effectuée à 6 mois était plus élevé dans le groupe rappel téléphonique et par lettre (44.5%) comparé au groupe contrôle (24.3%, P < 0.001). L’ajout d’un entretien motivationnel téléphonique n’était pas associé à un taux plus élevé de dépistage (47.2%) comparé au rappel par lettre et téléphonique (P=0.25). Au total, une procédure de rappel téléphonique et par lettre augmente la réalisation d’échographie de dépistage du CHC chez les patients cirrhotiques.

IMAGERIE FONCTIONNELLE DES TUMEURS HÉPATIQUES

Cette revue très complète publiée dans Journal of Hepatology fait le point sur le rôle potentiel de l’imagerie fonctionnelle (produite de contraste hépatobiliaire, séquence en diffusion, imagerie de perfusion, PET scanner) dans la caractérisation des tumeurs hépatiques primitives et secondaires.

TRAITEMENTS CURATIFS DES CARCINOMES HÉPATOCELLULAIRES INTERMÉDIAIRES BCLC B

Une étude multicentrique observationnelle italienne a comparé chez les patients avec un CHC intermédiaire (BCLC B) ceux traités par chimioembolisation intra-artérielle (233 patients) versus ceux traités par un traitement dit « curatif » (145 patients incluant transplantation hépatique, résection hépatique et radiofréquence percutanée). Après ajustement avec un score de propension, les patients traités par un traitement curatif avaient une survie globale plus longue (52 mois) comparés aux patients traités par chimioembolisation (34 mois, P value<0.0001). En conclusion, un traitement curatif pourrait augmenter la survie par rapport à la chimioembolisation intraartérielle dans les CHC intermédiaires BCLC B

RADIO-EMBOLISATION VERSUS CHIMIO-EMBOLISATION DANS LE TRAITEMENT DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

Cette étude randomisée monocentrique américaine de phase 2 a comparé la radioembolisation (24 patients) contre la chimioembolisation (19 patients) chez les patients avec carcinome hépatocellulaire (CHC). 80% des patients étaient classés BCLC A et 20% BCLC B et plus de 70% des patients étaient transplantés lors du suivi. Le temps médian à progression était de 6.8 mois dans le groupe chimio-embolisation et n’était pas atteint dans le groupe radio-embolisation (>26 mois, P=0.0012). La survie globale était identique.

Au total, la radioembolisation pourrait diminuer le temps à progression comparée à la chimioembolisation intra-artérielle dans le carcinome hépatocellulaire. Le caractère monocentrique, le faible nombre de patients et l’inclusion de CHC à un stade curatif sont plusieurs faiblesses qui soulignent l’intérêt de répliquer cette étude à plus grande ampleur.

RÉGRESSION DES ADÉNOMES HÉPATOCELLULAIRES APRÈS LA MÉNOPAUSE

Une équipe des Pays-Bas a récemment publiée une étude dans Journal Of Hepatology sur l’évolution des adénomes hépatocellulaires après la ménopause. La taille des adénomes évaluée par échographie hépatique a été étudiée longitudinalement chez 48 patientes en post-ménopause. Avant la ménopause la taille moyenne des adénomes était de 35.9 mm versus 17.2 mm après la ménopause avec un suivi médian de 22 mois. Parmi les 44 patients avec un suivi analysable en échographie, dans 20 cas les adénomes ont disparus, dans 9 cas les adénomes ont diminués de taille sans disparaitre et dans 15 cas ils sont restés stables. Aucune corrélation entre le sous-type moléculaire des adénomes évalué à l’IRM et la régression après la ménopause n’a été identifiée. Il faut noter que 8 patientes non inclues dans cette étude longitudinale ont eu une résection chirurgical d’adénomes après la ménopause par cette équipe.

Au total, la majorité des adénomes hépatocellulaires chez les femmes reste stable ou diminue de taille après la ménopause.

COMPARAISON DE LA RADIOFRÉQUENCE MONOPOLAIRE À LA RADIOFRÉQUENCE MULTIBIPOLAIRE « NO TOUCH » DANS LE TRAITEMENT CURATIF DU CHC

La radiofréquence (RF) monopolaire constitue en l’insertion intratumorale d’une sonde de radiofréquence afin d’obtenir par thermothérapie un traitement curatif du carcinome hépatocellulaire (CHC). La RF multibipolaire « no touch » consiste en l’insertion de plusieurs sondes de radiofréquence en péritumorale afin d’obtenir une marge de sécurité plus importante. Une étude multicentrique rétrospective française a comparée la RF monopolaire à la RF multibipolaire No touch dans le traitement des CHC dans les critères de milan. Après utilisation d’un score de propension, 181 patients avec CHC traités par RF monopolaire ont été comparés à 181 patients avec CHC traités par RF multibipolaire No Touch. Le pourcentage d’échec du traitement percutané (combinant l’échec primaire à la récidive locale) était plus bas dans le groupe RF multibipolaire No touch à 5 ans (9.2%) comparé au groupe RF monopolaire (36.7%, P<0.001). La survie globale était identique entre les deux groupes. En conclusion, une nouvelle technique de radiofréquence « multibipolaire No Touch » est associée à une meilleure efficacité en terme de contrôle locale de la maladie.