IMPACT DE LA SÉROCONVERSION DE L’AGHBS SUR LE RISQUE DE CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

Cette méta-analyse de 28 études publiée dans Alimentary Pharmacology and Therapeutics s’est intéressée au risque de carcinome hépatocellulaire (CHC) chez les patients avec une hépatite B chronique et ayant une séroconversion de l’AgHBs soit spontanée soit sous traitement antiviral. Après séroconversion de l’AgHBs, 2.75% des patients mono-infectés développaient un CHC. La présence d’une cirrhose et d’un âge supérieur à 50 ans étaient associés à un risque plus élevé de développer un CHC (RR=8.24 P< 0.001 et RR=9 P < 0.001). Néanmoins, la séroconversion de l’AgHBS diminuait significativement le risque de développer un CHC (1.87%) comparé aux patients n’ayant pas de séroconversion (6.4%, P < 0.001). Au total, si la séroconversion de l’AgHBs diminue le risque de développer un CHC, celui-ci persiste en particulier chez les patients de plus de 50 ans et les patients cirrhotiques.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL EN IRM ENTRE CHC ET CHOLANGIOCARCINOME

Bien que les critères non invasifs de diagnostic du carcinome hépatocellulaire (dits de Barcelone) aient été validés et recommandés largement, il est parfois difficile d’affirmer le diagnostic de carcinome hépatocellulaire chez le spatients porteurs d’une cirrhose. En particulier, les pièces opératoires de patients ayant bénéficié d’une résection d’une tumeur supposée être un carcinome hépatocellulaire montrent parfois la présence d’un cholangiocarcinome.

L’objet de cette étude « radiologique » était de comparer les données en IRM de 683 patients cirrhotiques ayant bénéficié d’une hépatectomie pour tumeur présumée être un carcinome hépatocellulaire.

Le comportement typique de rehaussement à la phase artérielle avec lavage de la lésion aux temps porte et tardif était certes observé chez 481 patients avec carcinome hépatocellulaire (sur 612 CHC) mais aussi chez 5 patients ayant un cholangiocarcinome (sur 71). De même, une stabilité dans le temps du produit de contraste était observée chez 26 patients avec cholangiocarcinome et 63 patients avec CHc. Enfin, un rehaussmeent progressif de la lésion était constaté chez 36 patients avec cholangiocarcinome et 23 patients avec CHC.

La distinction en IRM entre cholangiocarcinome et carcinome hépatocellulaire est donc difficilie et il faut garder présent à l’esprit le risque de cholangiocarcinome chez les patients cirrhotiques, même si le diagnostic de CHC est de loin le plus fréquent. Le rôle de la biopsie est donc central en cas de doute.

LES REGISTRES DE CANCER SOUS-ESTIMENT L’INCIDENCE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

Une équipe australienne a comparé dans la région de Melbourne l’incidence annuelle du carcinome hépatocellulaire (CHC) en utilisant le registre régional de cancer à déclaration obligatoire et en le comparant a une méthode multimodale comportant l’analyse des réunions de concertation pluridisciplinaire, des questionnaires envoyés aux médecins hépatogastroentérologues et l’analyse du codage des hôpitaux.  L’incidence annuel du carcinome hépatocellulaire était deux fois plus importante dans la stratégie multimodale (10.3 pour 100 000 habitants chez les hommes et 2.3 pour 100 000 habitants chez les femmes) que dans le registre de cancer régional (5.3 pour habitants chez les hommes et 1 pour 100 000 habitants chez les femmes, P< 0.0001). Cette différence pourrait être expliquée par le fait que le CHC est moins fréquemment diagnostiqué par l’histologie et donc probablement moins rapporté dans les registres de cancer.

Au total, cette étude suggère que les registres de cancer sous-estimeraient l’incidence annuelle du CHC.  Une validation dans d’autres pays utilisant d’autres registres est nécessaire.

FACTEURS DE RISQUE DE SURVENUE DU CHOLANGIOCARCINOME CHEZ LES PATIENTS AYANT UNE CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE ASSOCIÉE À UNE MICI

Cet article de la Mayo Clinic a étudié une cohorte monocentrique de 399 patients avec une cholangite sclérosante primitive (CSP) associée à une MICI (majoritairement une recto-colite hémorragique) dont 123 patients (31%) ont développés un cholangiocarcinome pendant le suivi.

En analyse univariée, une colectomie et la durée d’évolution de la MICI étaient associées au risque de survenue de cholangiocarcinome. En analyse multivariée, seule une durée d’évolution longue de la MICI longue était associée à un à risque plus élevé de cholangiocarcinome. La réalisation d’une colectomie ne modifiait pas l’influence l’ancienneté de la MICI sur le risque de cholangiocarcinome.  De façon intéressante, la réalisation d’une colectomie pour néoplasie colique était associée à un risque de cholangiocarcinome plus élevé que la réalisation d’une colectomie pour une MICI réfractaire au traitement médical.

Au total, une durée d’évolution longue de la MICI est un facteur de risque de survenue de cholangiocarcinome et la réalisation d’une colectomie ne modifie pas ce risque.

DIMINUTION DU RISQUE DE CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE, DE SURVENUE DE VARICES OESOPHAGIENNES ET DE DÉCOMPENSATION HÉPATIQUE APRÈS RÉPONSE VIRALE SOUTENUE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE CIRRHOSE VIRALE C

Une cohorte monocentrique italienne étude l’impact de la réponse virale soutenue (RVS) obtenue par la combinaison interferon pégylée-ribavirine sur le risque de complications hépatiques de la cirrhose virale C en fonction du stade de la cirrhose (stade 1 : pas de varices oesophagiennes, stade 2 : varices oesophagiennes de grade 1). La réponse virale soutenue était associée à une diminution du risque de survenue de varices oesophagiennes, de carcinome hépatocellulaire et de décompensation hépatique. De plus, la mortalité était diminuée après réponse virale soutenue.

Parmi les patients avec cirrhose de stade 1 (sans varices) et ayant une RVS, 12% des patients développent des varices pendant le suivi (toutes de grade 1, sans hémorragie) alors que parmi les patients avec cirrhose de stade 2 (avec varices de grade 1), 34% des patients développent des varices de grade 2 ou 3.

Parmi les patients avec cirrhose de stade 1 et de stade 2 l’incidence du CHC était de 0.7% par an et 0.9% par an respectivement après RVS.

Après RVS, parmi les patients avec cirrhose de stade 1, aucun patient n’a développé de décompensation hépatique alors que 19.5% des patients avec cirrhose de stade 2 ont développé une décompensation hépatique.

En conclusion, la réponse virale soutenue diminue le risque de complications liées à la cirrhose virale C et améliore la survie de ses patients. Cette diminution du risque paraît plus important chez les patients avec cirrhose de stade 1 sans varices oesophagiennes suggérant qu’un traitement antiviral précoce serait bénéfique.

CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE APRÈS RÉPONSE VIRALE SOUTENUE DANS L’HÉPATITE C CHRONIQUE

Cette étude se base sur une analyse de registre américain pour étudier la survenue du carcinome hépatocellulaire (CHC) chez 10738 patients avec une réponse virale soutenue (RVS) pour hépatite C chronique et chez 11290 patients sans RVS incluant des patients avec cirrhose (14%). L’incidence du CHC était de 0.327% par an dans le groupe RVS versus 1.32% dans le groupe sans RVS. Dans le groupe avec RVS, les facteurs de risque de survenue du CHC étaient la présence d’une cirrhose (adjusted HR=6.69; 95% CI, 4.32 – 10.35), d’un diabète (adjusted HR=1.88; 95%CI: 1.21 – 2.91), d’une hépatite C de génotype 3 (adjusted HR=1.62; 95% CI, 0.96 – 2.73), un âge plus avancé (and age 65+: 4.51; 1.96 – 10.40 vs. 45 – 54 years old) et l’origine hispanique (adjusted HR: 2.27; 95 CI%,1.07 – 4.80). Chez les patients cirrhotiques avec RVS l’incidence du CHC était de 1.39% par an.

Au total, la RVS est associée à une diminution du risque de CHC qui reste néanmoins présent chez les patients cirrhotiques et suggère de poursuivre le dépistage échographique du CHC chez ces patients.

IRM AVEC PRODUIT DE CONTRASTE HÉPATO-BILIAIRE POUR LE DIAGNOSTIC DES CHC DE MOINS DE 3 CM

La valeur ajoutée des produits de contraste hépato-biliaire (acide gadoxetique) par rapport aux critères classiques de l’EASL (hypervascularisation au temps artériel puis wash out au temps portal) pour le diagnostic non invasif des petits carcinomes hépatocellulaires (CHC) reste indéterminée. Une équipe coréenne a étudié les caractéristiques radiologiques par IRM avec produit de contraste hépato biliaire chez 198 patients ayant 295 nodules (194 CHC, 98  lésions bénignes et 3 autres cancers). Les critères classiques de diagnostic non invasif de l’EASL avaient la meilleure spécificité (81.2%) et sensibilité (83.5%) pour le diagnostic des CHC de moins de 3 cm. Néanmoins, la combinaison  d’une hypervascularisation au temps artériel et d’une hypodensité à la phase hépato-biliaire avait une meilleure sensibilité (83%) que les critères EASL classiques (74%, P=0.008) avec une spécificité identique (76.7% versus 81.1%) pour le diagnostic des CHC de moins de 2 cm.

En conclusion, l’association d’une hypervascularisation au temps artériel et d’une hypodensité à la phase hépato-biliaire pourrait améliorer la sensibilité pour le diagnostic non invasif des CHC de moins de 2 cm. Ces résultats méritent néanmoins une validation externe.

SORAFENIB VERSUS PLACEBO DANS LE CHC MULTIFOCAL TRAITÉ PAR CHIMIO-EMBOLISATION INTRA-ARTÉRIELLE

Une étude multicentrique randomisée de phase 2 a comparée chez 307 patients avec CHC multifocal l’association chimio-embolisation par billes chargées à la doxorubicine + sorafenib à la chimio-embolisation par billes chargées à la doxorubicine + placebo. Le groupe ayant reçu le sorafenib avait un taux plus élevé d’effets secondaires à type de diarrhée, syndrome main pied, anorexie, hypertension artérielle, perte de poids et éruption cutanée  comparé au groupe ayant reçu le placebo. Le temps  à progression radiologique (le critère de jugement principal de l’étude) n’était pas différent entre le groupe chimio embolisation intra-artérielle et sorafenib (médiane 169 jours) et le groupe chimio embolisation intra-artérielle et placebo (médiane 166 jours, P value=0.072). Il n’y avait pas non plus de différence en terme de survie globale et de pourcentages de réponse tumorale radiologique.

En conclusion, l’ajout du sorafenib n’entraine pas de bénéfice clinique chez les patients traités par chimio-embolisation intra-artérielle