SOFOSBUVIR, VELPATASVIR ET VOXILAPREVIR CHEZ LES PATIENTS AVEC HÉPATITE C EN ÉCHEC DE TRAITEMENT ANTIVIRAUX DIRECT

La première partie de cette étude internationale testait l’association sofosbuvir, velpatasvir et voxilaprevir chez 150 patients avec une hépatite C génotype 1 et 114 patients avec une hépatite d’un autre génotype en échec d’un traitement par inhibiteur de NS5A. Un groupe de 150 patients supplémentaires était traité par placebo. 46% des patients étaient cirrhotique. Le taux de réponse virologique soutenu était de 0% dans le groupe placebo contre 96% dans le groupe sofosbuvir, velpatasvir et voxilaprevir. La deuxième partie de l’étude incluait les patients avec une hépatite C génotype 1 à 3 et en échec d’un traitement antiviral direct ne comportant pas un inhibiteur de NS5A. 163 patients ont été randomisés dans le groupe sofosbuvir, velpatasvir et voxilaprevir et 151 patients dans le groupe sofosbuvir et velpatasvir. Le taux de réponse virologique soutenu était de 98% dans le groupe sofosbuvir, velpatasvir et voxilaprevir et 90% dans le groupe sofosbuvir et velpatasvir. Les principaux effets secondaires du traitement étaient la fatigue, les céphalées, la diarrhée et la nausée.

Au total, la combinaison sofosbuvir, velpatasvir et voxilaprevir est associée à plus de 95% de réponse virale soutenue chez les patients en échec d’un traitement antiviral direct.

RECOMMANDATION DE L’« AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION » SUR LA PRISE EN CHARGE DES MALADES AYANT UNE HÉPATITE VIRALE C GUÉRIE

L’association américaine de gastro-entérologie propose des recommandations pour une situation qui est maintenant très fréquente : la gestion des malades chez lesquels le virus de l’hépatite C été éradiqué.

En attendant que les lignes bougent dans les années à venir grâce au suivi prolongé des nombreux malades guéris, ces recommandations ont le mérite de faire le point sur les données disponibles à ce jour.

RECOMMANDATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS EXTRA-HÉPATIQUES DE L’HÉPATITE C CHRONIQUE

Ces recommandations publiées dans Journal Of Hepatology portent sur la prise en charge des complications extra-hépatiques liées à l’infection chronique par l’hépatite C (cryoglobulinémie symptomatique, lymphome etc…) avec un focus sur le traitement de ces patients. Le traitement de l’hépatite C doit être proposé aux patients avec des manifestations extra-hépatiques liées à l’hépatite C. Les nouveaux traitements antiviraux sans interferon sont à utiliser en première intention même si le niveau de preuve reste limité. Des traitements immunosuppresseurs additionnels (tel le rixutimab etc…) peuvent être discuter au cas par cas en particulier pour les cryoglobulinémies symptomatiques.

LA DÉCOMPENSATION DE LA MALADIE HÉPATIQUE COMME CAUSE DE DÉCÈS APRÈS TRAITEMENT CURATIF POUR CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE SUR CIRRHOSE VIRALE C

Cette étude multicentrique italienne a inclus 328 patients atteints de cirrhose virale C et atteints d’un CHC traité soit par traitement percutané soit par résection chirurgicale. Cette étude incluait uniquement les patients n’ayant pas été guéris de leur hépatite C afin d’évaluer l’histoire naturelle de la maladie hépatique sous-jacente. La survie globale à 4 ans était de 44% et le taux de récidive tumorale précoce de 21%. La récidive tumorale précoce dans l’année après le traitement, la décompensation hépatique survenant dans l’année après le traitement et la présence de varices oesophagiennes à l’inclusion étaient des facteurs prédictifs de mortalité.

Au total, la survenue d’une décompensation hépatique précoce est un facteur pronostique majeur chez les patients avec cirrhose virale C traité curativement pour un petit CHC

CHEZ LE PATIENT CIRRHOTIQUE AVEC UN MELD SUPÉRIEUR À 18, LE TRAITEMENT ANTIVIRAL C A UN RAPPORT BÉNÉFICES/RISQUES NÉGATIF

Les nouveaux antiviraux directs ont permis de révolutionner le traitement de l’hépatite C avec une efficacité et une tolérance excellentes. Néanmoins, chez les patients avec cirrhose décompensée, les résultats de ces traitements antiviraux sont moins bons, notamment en terme de tolérance. Cette étude espagnole multicentrique rétrospective a inclus 843 patients cirrhotiques traités par antiviraux directs, en condition de « vraie vie ». Comparativement aux patients avec cirrhose Child A (n=564), chez les patients avec cirrhose Child B ou C (n=175), le traitement antiviral avait une efficacité inférieure (taux de réponse virale soutenue à 78% versus 94%) et une tolérance inférieure (taux d’effets indésirables graves à 50% versus 12%). L’effet indésirable grave le plus fréquent était la décompensation de la cirrhose. Le score de MELD avant traitement (avec un seuil à 18) était le meilleur prédicteur de survie chez cette population de patients cirrhotiques. Cette étude appuie donc la prise en compte du score de MELD dans la décision de l’instauration du traitement anti-viral C chez les patients cirrhotiques.

DIMINUTION DE LA RÉPONSE VIRALE SOUTENUE CHEZ LES PATIENTS AVEC HÉPATITE C CHRONIQUE ET CHC

Cette étude monocentrique américaine a inclue 421 patients avec cirrhose virale C traités par antiviraux de nouvelle génération dont 33% avaient un antécédent de carcinome hépatocellulaire (CHC). 12% des patients sans ATCD de CHC avaient un échec du traitement antiviral comparés à 21% d’échec chez les patients avec ATCD de CHC (P=0.009). 43% des patients avec un CHC actif au moment du début du traitement antiviral avaient un échec du traitement antiviral. Un INR bas, des ASAT élevées, des plaquettes basses, l’ascite et un CHC actif au moment du traitement étaient associés à un risque plus élevé d’échec du traitement antiviral.

Au total, la présence d’un CHC actif au moment du traitement antiviral C serait associée à un risque plus élevé d’échec du traitement antiviral.

MÊME APRÈS ÉRADICATION VIRALE, LE VIRUS DE L’HÉPATITE C PEUT PERSISTER DANS LE GREFFON HÉPATIQUE DES PATIENTS TRANSPLANTÉS !

La réponse virologique soutenue (RVS), c’est à dire l’absence de détection de l’ARN du virus C circulant dans la plasma par PCR, 12 semaines après la fin du traitement, définit l’éradication virale et est désormais souvent obtenue grâce aux agents antiviraux directs même dans le contexte particulier du traitement des patients après transplantation hépatique. Cette étude Américaine a suivi 134 patients présentant une récidive virale C après transplantation hépatique, traités par agents antiviraux directs sans interféron. La réponse virologique soutenue (RVS) a été obtenue chez 129 patients. Parmi ces 129 patients : 14 patients (10%) étaient non répondeurs sur le plan biochimique, c’est à dire présentant des transaminases anormales après RVS. 9 de ces 14 patients ont eu une biopsie de leur greffon et chez 4 d’entre eux, l’ARN du virus était détecté dans la biopsie hépatique, témoignant d’une infection occulte. Les auteurs ont montré la présence du brin négatif de l’ARN du virus C, preuve de la réplication active du virus C dans le greffon. Cette infection occulte est possiblement favorisée par l’immunosuppression après la greffe. Reste à évaluer si elle est responsable de l’élévation persistante des transaminases et surtout quelle sera son évolution : entrainera-t-elle une récidive virale C ?

DIMINUTION DES COMPLICATIONS HÉPATIQUES ET EXTRAHÉPATIQUES APRÈS GUÉRISON VIROLOGIQUE DES PATIENTS AVEC CIRRHOSE VIRALE C

Cette étude basée sur l’analyse de la cohorte prospective multicentrique française CIRVIR rapporte les complications hépatiques et extrahépatiques chez 1323 patients ayant une cirrhose virale C compensée en fonction de la survenue d’une réponse virologique soutenue. La réponse virologique soutenue (51% des patients) était associée à une diminution de la survenue de CHC (HR=0.29, P value<0.001), de décompensations hépatiques (HR=0.26, P value<0.001) mais aussi une baisse de la survenue d’évènements cardiovasculaire (HR=0.42, P value=0.001) et d’infections bactériennes (HR=0.44, P value<0.001). La survie globale des patients avec réponse virologique était meilleure que celle des patients sans réponse virologique (HR=0.27, P value<0.001). En conclusion, la réponse virologique soutenue diminue la survenue de complications hépatiques et extrahépatiques (en particulier cardiovasculaires) et améliore la survie globale des patients avec cirrhose virale C.

L’ÉRADICATION DU VIRUS DE L’HÉPATITE C RÉDUIT LE RISQUE DE COMPLICATIONS LIÉES AU FOIE ET NON LIÉES AU FOIE CHEZ LES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE

Cette étude prospective Française multicentrique a inclus 1323 malades dans 35 centres entre 2006 et 2012. Tous avaient une cirrhose virale C prouvée histologiquement, Child A. Tous ont reçu un traitement antiviral. Après un suivi médian de 58 mois, 50% des malades ont atteint une réponse virologique soutenue (RVS). La RVS était associée à une diminution de l’incidence du carcinome hépatocellulaire (hazard ratio 0,29), de décompensation hépatique (hazard ratio 0,26). Les malades avec RVS avaient aussi moins d’évènements cardio-vasculaires (hazard ratio 0,42) et d’infections bactériennes (hazard ratio 0,44). La RVS diminuait aussi la mortalité globale (hazard ratio 0,27), liée au foie et non liée au foie.

SCORE PRÉDICTIF DE SURVENUE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE SUR CIRRHOSE VIRALE C

Une étude multicentrique française a suivi de manière prospective 1323 patients atteints de cirrhose virale C afin d’identifier les facteurs de risque de survenue du carcinome hépatocellulaire (CHC). Cette étude publiée dans Hepatology a permit de créer un score prédictif de survenue du CHC combinant 5 variables associées de manière indépendante à la survenue du CHC : un âge supérieur à 50 ans, un ATCD de consommation excessive d’alcool, un taux de plaquettes < 100 000/mm3, des GGT supérieures à la normale et l’absence de réponse virale soutenue. Ce score prédictif de survenue de CHC est utilisable de manière individuelle pour évaluer le risque de CHC chez chaque patient. En conclusion, la combinaison de variables cliniques et biologiques permet de prédire de manière individuelle le risque de survenue de CHC chez les patients avec cirrhose virale C.