L’ARN DU VHC PEUT PERSISTER DANS LE FOIE APRÈS TRAITEMENT ANTIVIRAL DIRECT: UNE ÉTUDE SUR LES EXPLANTS HÉPATIQUES

Des données montrent que la persistance de l’ARN du VHC à taux faibles à l’arrêt du traitement antiviral peut néanmoins être associée à une réponse virologique prolongée. Dans ce travail mené chez 39 patients en attente de transplantation traités par antiviraux directs puis transplantés, les auteurs ont évalué la présence de l’ARN du VHC sur l’explant et déterminé l’évolution virologique après transplantation. Au moment de la transplantation, tous les patients avaient atteint une réponse prolongée à 12 semaines et le traitement était donc interrompu depuis plusieurs mois. Sur l’ensemble de la population, la durée médiane du traitement était de 17 semaines.

Les deux tiers des patients avaient de l’ARN du VHC détectable sur l’explant. Chez les patients qui avaient de l’ARN détectable, le traitement antiviral avait été plus court que chez les autres. Malgré un ARN détectable dans les deux tiers des cas, 85% des patients ont été considérés comme guéris après la transplantation. Ces données surprenantes confirment donc que l’éradication virale C peut être obtenue malgré la persistance de virus dans le foie à l’arrêt du traitement antiviral. Il est possible que cet ARN ne soit pas fonctionnel ou qu’un défaut de réponse immunitaire médiée par l’interféron soit présent, empêchant l’élimination virale complète, tout du moins pendant un temps.

POIDS DES HÉPATITES VIRALES DANS LA SANTÉ DES POPULATIONS DE 1990 À 2013: UNE ÉTUDE MONDIALE

Etant donné les effets des nouveaux traitements du VHB et du VHC ainsi que les efforts effectués en termes de prévention et de vaccination, l’épidémiologie des hépatites virales s’est modifiée. Cette très large étude a modélisé l’influence des hépatites virales A, B, C, E dans le monde en comparaison à la période 1990. Sur la période étudiée, le poids des hépatites virales dans la morbi-mortalité s’est accentué. A titre d’exemple, les hépatites virales sont passées de la 10e à la 7e cause de décès dans le monde entre 1990 et 2013. De manière générale, la mortalité liée au VHA, au VHB et au VHE a diminué sur la période d’étude alors que celle liée au VHC a augmenté. Des données futures seront nécessaires pour affiner le rôle des nouveaux traitements antiviraux directs anti-VHC sur la réduction de mortalité à l’échelle mondiale.

RISQUE DE CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE APRÈS TRAITEMENT ANTIVIRAL C : LA CONTROVERSE CONTINUE

Une étude récente rétrospective espagnole a suggérée que le traitement antiviral de l’hépatite C sans interféron était associé à un risque plus élevé de récidive tumorale chez les patients avec cirrhose virale C déjà traité pour carcinome hépatocellulaire (CHC) (lien ici). Une étude française incluant trois cohortes multicentriques de l’ANRS a montré que le taux de récidive tumorale chez les patients avec un ATCD de CHC était de 10.6% chez 189 patients traités par antiviraux contre 18.7% chez 267 patients non traités (différence non significative).

Au total, cette étude ne retrouve pas de sur-risque de récidive tumorale après traitement antiviral C sans interferon chez les patients déjà traités pour CHC.

SORTIE DE LISTE DE TRANSPANTATION POUR CIRRHOSE VIRALE C APRÈS TRAITEMENT PAR ANTIVIRAUX DIRECTS: L’EXPÉRIENCE EUROPÉENNE

De très nombreuses études ont étudié l’impact du traitement par les antiviraux directs dans la cirrhose virale C décompensée. Ces études, qu’elles soient dans le cadre d’essais industriels ou académiques, suggèrent qu’une amélioration est observée chez certains patients, ce qui pourrait entraîner une sortie de liste d’attente de transplantation si l’amélioration est jugée suffisante. Malheureusement, dans beaucoup de travaux, bien que le score MELD s’améliore chez 25 à 50% des patients après éradication du VHC, la fonction hépatique reste décompensée et la transplantation doit être effectuée. le traitement antiviral C peut même pénaliser les patients en retardant leur accès à la transplantation par une amélioration du score de gravité de quelques points.

Dans ce travail multicentrique européen, les auteurs ont étudié l’intérêt du traitement antiviral chez 103 patients traités sur liste de transplantation qui ne présentaient pas de carcinome hépatocellulaire. Parmi ces 103 patients, 34 ont pu être « inactivés », c’est-à-dire mis en contre-indication de transplantation étant donné la présence d’une amélioration très significative. Chez ces 34 patients, le score MELD s’était amélioré de 3,5 points en moyenne et les patients ayant les scores MELD les plus bas lors du début du traitement avaient la plus grande probabilité d’être sortis de liste. Une réponse virologique était obtenue dans 98% des cas.

IMPACT DE LA RÉPONSE VIRALE SOUTENUE SUR L’HYPERTENSION PORTALE CHEZ LES PATIENTS AVEC CIRRHOSE VIRALE C

Ce manuscrit publié dans Journal Of Hepatology a étudié l’effet sur l’hypertension portale de la réponse virale soutenue obtenue grâce à des nouveaux antiviraux sans interferon chez des patients avec cirrhose virale C. 104 patients ont été inclus et le gradient de pression a été mesuré par voie transjugulaire avant traitement antiviral puis après un traitement antiviral. La réponse virale soutenue était associée à une baisse significative du gradient de pression. Chez les patients avec un gradient de plus de 10 mmHg de mercure à l’inclusion, 63% avait une diminution de plus de 10% du gradient et 24% une diminution du gradient en dessous de 10 mmHg. Les patients Child Pugh B diminuaient moins fréquemment leur gradient de pression. Après réponse virale soutenue, une valeur de moins de 25.3 kPA au fibroscan permettait d’identifier les patients n’ayant pas d’hypertension portale cliniquement significative. Au total, la pression portale diminue après réponse virale soutenue obtenue grâce aux antiviraux de dernières générations chez les patients avec cirrhose virale C.

ERADICATION SPONTANÉE DU VHC: UNE ÉTUDE DE COHORTE ÉCOSSAISE

L’élimination spontanée du VHC est rare au stade d’infection chonique et les facteurs sous-tendant cette guérison spontanée sont mal connus. Ce travail de cohorte écossais s’est intéressé à une population de 10.318 patients infectés chroniquement par le VHC. Cinquante patients ont présenté une éradication spontanée du VHC après une durée d’infection médiane de 50 mois, ce qui correspond à une incidence de guérison spontanée de 0,36/100 patients-années. L’élimination spontanée du VHC était plus fréquente en cas de sexe féminin, d’âge jeune à la contamination, de faible charge virale et de coïnfection avec le VHB. En revanche, l’élimination spontanée était plus rare en cas de persistance d’une toxicomanie intraveineuse.

LES NOUVEAUX TRAITEMENTS ANTIVIRAUX C AUGMENTENT LE RISQUE DE RÉCIDIVE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE ?

Cette étude espagnole publiée dans Journal of Hepatology a évalué le risque de récidive du carcinome hépatocellulaire (CHC) après traitement curatif chez des patients avec cirrhose virale C et ayant reçu un traitement antiviral C sans interféron. Tous les patients ont reçu un traitement antiviral C après un traitement curatif du CHC (radiofréquence et résection) considéré comme complet. 58 patients ayant eu un traitement antiviral sans interféron après traitement curatif du CHC ont été analysés dans l’étude. Le taux de récidive tumorale après la fin du traitement antiviral VHC était de 27.6% après un suivi médian de 5.7 mois ce qui paraît plus élevé comparé au taux habituel de récidive rapporté dans la littérature.
Néanmoins, le faible nombre de patients et l’absence de groupe contrôle apparié ne permet pas de tirer de conclusion définitive sur un risque plus élevé de CHC après un traitement antiviral sans interféron. De nouvelles études de plus grande ampleur sont nécessaires pour évaluer ce risque.

RÉSISTANCE AUX ANTIVIRAUX DIRECTS DANS L’HÉPATITE C: UNE REVUE

Jean-Michel Pawlotsky publie dans le dernier numéro de Gastroenterology une revue exhaustive sur les résistances aux antiviraux directs, un sujet complètement d’actualité pour lequel les experts internationaux peinent à définir une stratégie de retraitement, étant donné l’absence de données cliniques fortes à ce jour. Les premières données de retraitement basées sur l’analyse des résistances ont été présentées au dernier congrès de l’EASL qui vient de se tenir à Barcelone. L’importance de la cartographie moléculaire virale a été soulignée. Cette revue permet de refaire le point sous un angle virologique, accessible aux hépatologues.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL EN IRM ENTRE CHC ET CHOLANGIOCARCINOME

Bien que les critères non invasifs de diagnostic du carcinome hépatocellulaire (dits de Barcelone) aient été validés et recommandés largement, il est parfois difficile d’affirmer le diagnostic de carcinome hépatocellulaire chez le spatients porteurs d’une cirrhose. En particulier, les pièces opératoires de patients ayant bénéficié d’une résection d’une tumeur supposée être un carcinome hépatocellulaire montrent parfois la présence d’un cholangiocarcinome.

L’objet de cette étude « radiologique » était de comparer les données en IRM de 683 patients cirrhotiques ayant bénéficié d’une hépatectomie pour tumeur présumée être un carcinome hépatocellulaire.

Le comportement typique de rehaussement à la phase artérielle avec lavage de la lésion aux temps porte et tardif était certes observé chez 481 patients avec carcinome hépatocellulaire (sur 612 CHC) mais aussi chez 5 patients ayant un cholangiocarcinome (sur 71). De même, une stabilité dans le temps du produit de contraste était observée chez 26 patients avec cholangiocarcinome et 63 patients avec CHc. Enfin, un rehaussmeent progressif de la lésion était constaté chez 36 patients avec cholangiocarcinome et 23 patients avec CHC.

La distinction en IRM entre cholangiocarcinome et carcinome hépatocellulaire est donc difficilie et il faut garder présent à l’esprit le risque de cholangiocarcinome chez les patients cirrhotiques, même si le diagnostic de CHC est de loin le plus fréquent. Le rôle de la biopsie est donc central en cas de doute.

DIMINUTION DU RISQUE DE CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE, DE SURVENUE DE VARICES OESOPHAGIENNES ET DE DÉCOMPENSATION HÉPATIQUE APRÈS RÉPONSE VIRALE SOUTENUE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE CIRRHOSE VIRALE C

Une cohorte monocentrique italienne étude l’impact de la réponse virale soutenue (RVS) obtenue par la combinaison interferon pégylée-ribavirine sur le risque de complications hépatiques de la cirrhose virale C en fonction du stade de la cirrhose (stade 1 : pas de varices oesophagiennes, stade 2 : varices oesophagiennes de grade 1). La réponse virale soutenue était associée à une diminution du risque de survenue de varices oesophagiennes, de carcinome hépatocellulaire et de décompensation hépatique. De plus, la mortalité était diminuée après réponse virale soutenue.

Parmi les patients avec cirrhose de stade 1 (sans varices) et ayant une RVS, 12% des patients développent des varices pendant le suivi (toutes de grade 1, sans hémorragie) alors que parmi les patients avec cirrhose de stade 2 (avec varices de grade 1), 34% des patients développent des varices de grade 2 ou 3.

Parmi les patients avec cirrhose de stade 1 et de stade 2 l’incidence du CHC était de 0.7% par an et 0.9% par an respectivement après RVS.

Après RVS, parmi les patients avec cirrhose de stade 1, aucun patient n’a développé de décompensation hépatique alors que 19.5% des patients avec cirrhose de stade 2 ont développé une décompensation hépatique.

En conclusion, la réponse virale soutenue diminue le risque de complications liées à la cirrhose virale C et améliore la survie de ses patients. Cette diminution du risque paraît plus important chez les patients avec cirrhose de stade 1 sans varices oesophagiennes suggérant qu’un traitement antiviral précoce serait bénéfique.