Publication des articles de veille scientifique

LE LENVATINIB : UN NOUVEAU TRAITEMENT SYSTÉMIQUE DE PREMIÈRE LIGNE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE AVANCÉ

Cette étude multicentrique internationale de phase 3 et de non-infériorité a randomisée le sorafenib versus le lenvatinib (un inhibiteur de tyrosine kinase per os ciblant le VEGFR, FGFR, PDGFR, RET et KIT) chez 954 patients avec CHC avancés (à l’exclusion des patients ayant une invasion tumorale totale de la veine porte) et traités en première ligne. Le critère de jugement principal était la survie globale avec un essai de type « non infériorité ». Le lenvatinib avait une survie globale (13.6 mois) identique à celle obtenue par la sorafenib (12.3 mois) signifiant que le lenvatinib avait atteint son objectif de non infériorité. Le temps à progression tumorale était plus long (9.9 mois) dans le bras lenvatinib que dans le bras sorafenib (3.7 mois, P value < 0.0001). Les patients traités par lenvatinib avaient plus d’hypertension arterielle (42% dans le groupe lenvatinib versus 30% dans le groupe sorafenib) alors que ceux traités par sorafenib avaient plus de syndrome main pied (27% dans le groupe lenvatinib versus 52% dans le groupe sorafenib) Au total, le lenvatinib est une nouvelle option pour le traitement de première ligne des patients avec un CHC avancé

LES MICROVÉSICULES SECRÉTÉES PAR LES HÉPATOCYTES PERMETTENT DE PRÉDIRE LA SURVIE DES MALADES CIRRHOTIQUES

Les microvésicules (ou microparticules) sont des vésicules extra-cellulaires secrétées par tout type cellulaire en cas d’activation cellulaire ou d’apoptose. Une étude antérieure menée par la même équipe avait montré que certaines microvésicules présentaient une concentration plus importante en cas de cirrhose décompensée et contribuaient à l’hypertension portale. Le but de cette étude française était d’évaluer la performance des microvésicules plasmatiques pour prédire l’hypertension portale significative (définie par un gradient de pression veineuse hépatique supérieur ou égal à 10 mmHg) et la mortalité chez les patients avec maladie chronique du foie avancée. La concentration plasmatique des microvésicules était mesurée par cytométrie en flux. Une cohorte test a inclus 139 patients avec hépatopathie chronique avancée (F3 ou F4) chez qui a été mesuré le gradient de pression veineuse hépatique. Dans cette cohorte, la concentration de microvésicules provenant des hépatocytes était 4 fois et 2 fois plus élevée chez les patients Child C par rapport aux patients Child A et Child B, respectivement. La concentration des microvésicules provenant des hépatocytes ne permettait pas de prédire une hypertension portale significative mais permettait de prédire la mortalité à 6 mois et ce, de façon indépendante des scores de Child et MELD. Ces résultats ont été validés dans une cohorte externe de 103 patients. Reste à établir si ces microvésicules sont seulement le marqueur d’une souffrance hépatocytaire ou bien si elles jouent véritablement un rôle actif dans la survenue des complications de la maladie hépatique.

LES FONCTIONS DU MICROBIOTE INTESTINAL S’AMÉLIORENT APRÈS TRANSPLANTATION HÉPATIQUE

De nombreuses études antérieures ont montré qu’il existait une dysbiose intestinale chez les patients cirrhotiques. Cette dysbiose est caractérisée par une modification de la composition du microbiote mais également par une altération des fonctions des bactéries intestinales, notamment en terme de conversion des acides biliaires et de métabolisme de l’ammoniac. Ainsi, cette dysbiose pourrait participer à l’encéphalopathie hépatique. Le but de cette étude américaine était de comparer la fonctionnalité du microbiote intestinal avant et après transplantation hépatique. 40 patients transplantés ont été inclus et ont été évalués avant et après transplantation pour la composition de leur microbiote. Les fonctions du microbiote ont été analysés par mesure de la concentration d’endotoxine sérique, mesure des acides biliaires dans les selles, études métabolomique des urines et lipidomique du serum. Après la transplantation hépatique, on observait une augmentation de la diversité du microbiote intestinal avec diminution des espèces pathogènes, une diminution de la concentration d’endotoxine sérique et une augmentation des acides biliaires secondaires dans les selles, en faveur d’une meilleure activité des bactéries sur les acides biliaires. La concentration de certaines bactéries du microbiote était corrélée aux modifications des acides biliaires. De façon intéressante, les auteurs montraient également une amélioration cognitive des patients après transplantation hépatique (mesurée par le PHES) et cette amélioration était corrélée à la concentration de certaines bactéries du microbiote. Ces résultats intéressants suggèrent donc que la transplantation hépatique entraine une amélioration fonctionnelle du microbiote.

LES CRAMPES MUSCULAIRES SONT FRÉQUENTES CHEZ LES PATIENTS CIRRHOTIQUES

Les patients avec maladie chronique du foie se plaignent souvent de crampes musculaires mais la fréquence de ce symptôme ainsi que son retentissement sont mal connus. Cette étude Japonaise avait pour but de répondre à ces questions en interrogeant les patients par questionnaire. Elle a ainsi inclus 1788 patients suivis en consultation pour maladie chronique du foie (dont 37% de cirrhotiques) dans 7 centres différents. 46,9% des patients rapportaient la survenue de crampes musculaires (43,7% chez les non–cirrhotiques et 51,8% chez les patients cirrhotiques). La qualité de vie des patients et la qualité de leur sommeil était diminuées si les conditions suivantes étaient réunies : i) les crampes étaient soit diurnes soit survenaient plusieurs fois par semaine ; ii) duraient quelques minutes ou plus ; iii) leur sévérité atteignait 4 sur l’échelle visuelle analogique de douleurs. En analyse multivariée, les facteurs associés à la survenue de crampes sévères (dans leur fréquence, leur durée ou leur caractère douloureux) étaient les suivants : âge, sexe féminin, infection par le VHC, cirrhose et hypoalbuminémie.

UN POLYMORPHISME DANS LE GÈNE HSD17B13 PROTÈGE DES MALADIES CHRONIQUES DU FOIE

Une étude publiée dans le New England Journal Of Medicine a identifié, en analysant le génome de 46,544 participants ,un polymorphisme dans le gène HSD17B13 comme associé à un risque plus faible de développer des hépatopathies métaboliques (diminution de 30% du risque pour les homozygotes) et des hépatopathies alcooliques (diminution de 53% du risque pour les homozygotes). Ce polymorphisme protégeait aussi du développement de la cirrhose d’origine métabolique (diminution de 49% du risque pour les homozygotes) et d’origine alcoolique (diminution de 73% du risque pour les homozygotes). Ce gène code pour la hydroxysteroide 17-beta dehydrogenase 13 qui serait impliquée dans la formation des gouttelettes lipidiques. Le variant identifié dans cette étude entrainerait une diminution de l’activité de cette enzyme.

En conclusion, un variant du gène HSF17B13 protégerait de l’hépatopathie métabolique et alcoolique

RISQUE D’HÉPATITE E APRÈS TRANSFUSION SANGUINE CHEZ LES PATIENTS IMMUNODÉPRIMÉS

Cette étude allemande a recherché la présence d’ARN de l’hépatite E dans les produits sanguins labiles sur une période de 1 an dans un centre universitaire. Parmi les 18737 produits sanguins labiles, un ARN VHE positif était retrouvé dans 23 cas (0.12%), principalement de génotype 3. 4 donneurs seulement sur 23 avaient des IGM anti VHE positif. Seulement 2 donneurs sur 23 (8.7%) avaient une augmentation des transaminases lors du don. Les donneurs de sang VHE positifs avaient consommées plus fréquemment de la viande de porc crue que les donneurs de sang VHE négatif.14 patients incluant 12 patients immunodéprimés ont été transfusés avec un produit sanguin labile ARN VHE positif. Deux patients transfusés ont développé une hépatite E aigue dont une fatale.

Au total, l’hépatite E peut être retrouvé dans les produits sanguins labiles et être responsable d’hépatite E aigue transmise par transfusion en particulier chez les patients immunodéprimés.

CHOLANGIOPATHIE INDUITE PAR LA KÉTAMINE CHEZ LES USAGERS DE DROGUE

Cette étude asiatique a effectué de manière systématique un bilan hépatique et une Bili-IRM chez 257 patients usagers de drogue et consommant de la ketamine (10 ans de consommation en moyenne). Des anomalies des voies biliaires étaient observées chez 62% des patients incluant majoritairement des dilatations des voies biliaires extrahépatiques et parfois des lésions biliaires intrahépatiques. Ces patients présentaient souvent une cholestase associée. Les anomalies des voies biliaires pouvaient disparaitre après arrêt de la kétamine mais à l’inverse parfois progresser vers la cirrhose quand la kétamine était toujours consommée.

Au total, l’utilisation chronique de ketamine peut entrainer des cholangites avec lésions biliaires intra-hépatiques et extrahépatiques réversibles avec l’arrêt de la consommation

FGF-21 : MARQUEUR PRÉDICTIF DE L’INSUFFISANCE HÉPATIQUE AIGUE SUR CHRONIQUE

L’insuffisance hépatique aigue sur chronique survient lors d’une décompensation de la cirrhose et est associée à une mortalité élevée. La dysfonction mitochondriale pourrait être impliquée dans la physiopathologie de l’insuffisance hépatique aigue sur chronique. Le Fibroblast Growth Factor 21 (FGF-21) est hautement exprimé dans le foie et est un marqueur de dysfonction mitochondriale. Le but de cette étude, menée en collaboration entre le Mexique et l’Europe, était d’évaluer FGF-21 comme marqueur de l’insuffisance hépatique aigue sur chronique. Cette étude a inclus 112 patients en réanimation et 42 sujets sains. La concentration de FGF-21 était plus élevée chez les patients de réanimation, surtout chez les patients cirrhotiques. La concentration de FGF-21 était plus élevée chez les patients qui avaient une insuffisance hépatique aigue sur chronique ou qui allaient développer une insuffisance hépatique aigue sur chronique dans les 7 prochains jours. En analyse multivariée, la concentration de FGF-21 était un facteur prédictif indépendant d’insuffisance hépatique aigue sur chronique présente ou à venir. Ces résultats suggèrent que la mesure de la concentration de FGF-21 pourrait permettre d’identifier les patients qui vont développer une insuffisance hépatique aigue sur chronique. Reste à en comprendre la physiopathologie et surtout à démontrer si l’identification précoce de ces patients permettra de mettre en œuvre des mesures thérapeutiques.

LES PATIENTS CIRRHOTIQUES NE SONT PAS SUFFISAMMENT VACCINÉS

Le but de cette étude française monocentrique était d’évaluer la couverture vaccinale des patients cirrhotiques en attente de transplantation. 222 patients ont été inclus et le statut vis à vis de la vaccination a été déterminé par les sérologies. 78% des patients étaient immunisés contre le tétanos, 74% étaient immunisés contre le virus de l’hépatite A et seulement 34% étaient immunisés contre le virus de l’hépatite B. Ces résultats montrent que malgré les recommandations, les patients cirrhotiques ne sont pas suffisamment vaccinés.