Publication des articles de veille scientifique

TAILLE DE L’HÔPITAL ET MORTALITÉ POST-TIPS AUX ETATS-UNIS

Le lien entre le nombre de procédures effectué par centre et les suites opératoires est bien connu en chirurgie. Cette étude épidémiologique Américaine a évalué le lien entre le nombre de TIPS effectués et la mortalité post-TIPS.

Pour ce faire, les auteurs ont analysé l’évolution post-TIPS de 5529 malades ayant eu un TIPS aux Etats Unis en 2013.

La mortalité ajustée au risque a été classée en fonction du nombre de TIPS posés par an : très faible (1-4 TIPS/an), faible (5-9 TIPS/an), moyen (10-19 TIPS/an), élevé (20-29 TIPS/an), est très élevé (≥30 TIPS/an). La mortalité baissait avec le nombre de TIPS posés par an : 13% pour les très bas contre 6% pour les très hauts volumes (p<0.01). En analyse multivariée, les hôpitaux effectuant plus de 30 TIPS par an avaient une mortalité inférieure à ceux effectuant 1-4 TIPS/an (Odds ratio : 1.9, p=0.01), 5-9 TIPS/an (Odds ratio : 2.0; p<0.01), and 10-19 TIPS/an (Odds ratio : 1.9, p=0.01). En conclusion, le risque de mortalité post-TIPS est plus bas dans les centres effectuant plus de 20 TIPS par an.

EXTENSION DES CRITÈRES DE BAVENO VI POUR LE DÉPISTAGE DES VARICES CHEZ LES MALADES AVEC FIBROSE AVANCÉE OU CIRRHOSE

Les critères de Baveno VI proposent de ne pas faire d’endoscopie digestive haute de dépistage aux malades ayant un taux de plaquettes >150×109 /L et une élasticité <20 kPa. Cependant, le nombre total d’endoscopies digestives hautes évitées est limité. Le but de cette étude a été d’étendre les critères de Baveno VI. Les 499 malades de la cohorte « Anticipate » ont été utilisés pour déterminer un seuil permettant d’identifier des malades à très bas risque d’avoir des varices nécessitant un traitement (<5%). Le seuil de « plaquettes >110 x109 /L et élasticité hépatique <25 kPa » a été identifié. Ce seuil a été validé dans 2 cohortes indépendantes : 309 malades de Londres et 117 malades de Barcelone. Ce nouveau critère (« Baveno VI étendu ») permettait d’éviter 40% d’endoscopies contre 21% pour les critères de Baveno VI initiaux, avec un risque de manquer des varices nécessitant un traitement de 1.6%. Ces critères étaient aussi bons quelle que soit la cause de la maladie du foie (hépatite C, alcool, dysmétabolique).

EFFET DES TRAITEMENTS ANTIVIRAUX ORAUX DIRECTS SUR LE GRADIENT DE PRESSIONS VEINEUSES HÉPATIQUES ET L’HÉMODYNAMIQUE SYSTÉMIQUE CHEZ LES MALADES AVEC CIRRHOSE VIRALE C

Les malades avec cirrhose virale C et hypertension portale cliniquement significative restent à risque de décompensation hépatique malgré une réponse virologique prolongée. Cette étude ayant inclus, dans 6 centres Espagnols, 226 malades atteints de cirrhose virale C a évalué l’hémodynamique hépatique et systémique et l’élasticité hépatique avant traitement anti-viral et 24 semaines après réponse virologique prolongée.

A l’inclusion, trois-quarts des malades avaient des varices œsophagiennes. 21% étaient Child B. Sur l’ensemble de la population, le gradient de pressions veineuses hépatiques passait de 15 (IQR:12-18) avant traitement à 13 (10-16) mm Hg après réponse virologique prolongée (P<0.01). Il baissait d’au moins 10 % chez 62% des malades. Cependant, le gradient de pressions veineuses hépatiques restait ≥ 10 mm Hg chez 78% des malades. L’albuminémie de base < 35 g/L était le seul facteur associé à une absence de réduction de plus de 10% du gradient de pressions hépatiques. L’élasticité hépatique passait de 27 (20-37) kPa avant traitement à 18 (14-28) kPa après réponse virologique prolongée (p<.05). Un tiers des malades avec élasticité hépatique < 13.6 kPa après traitement avaient encore une hypertension portale cliniquement significative. L’hémodynamique systémique s’améliorait après réponse virologique prolongée. Une hypertension artérielle pulmonaire était présente chez 13 malades à l’inclusion et 25 après traitement, même si seulement 3 avaient une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires. En conclusion, l’éradication virale C réduit le gradient de pressions hépatiques. Cependant, il persiste après traitement une hypertension portale cliniquement significative chez la majorité des malades. Les modifications d’élasticité hépatique ne corrèlent pas avec le gradient de pressions hépatiques et les seuils d’élasticité hépatique ne sont pas fiables pour écarter une hypertension portale cliniquement significative après traitement.

TRAITEMENT ANTIVIRAL DE NOUVELLE GÉNÉRATION POUR HÉPATITE C CHRONIQUE ET INCIDENCE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

Cette étude épidémiologique américaine porte sur l’incidence du carcinome hépatocellulaire (CHC) chez les patients avec hépatite C chronique et traités par des antiviraux de nouvelle génération. Parmi 22500 patients avec hépatite C chronique traités par antiviraux C de nouvelle génération, 19518 ont obtenu une réponse virologique soutenu alors que 2982 patients ne l’ont pas obtenu. 39% des patients étaient cirrhotiques. Une réponse virale soutenu après antiviraux de nouvelle génération était associée à une diminution de l’incidence du CHC (0.9% par an dans le groupe réponse virale soutenue versus 3.45% par an dans le groupe sans réponse virale soutenue). Le risque de CHC était plus élevé dans le groupe cirrhotique après réponse virale soutenue (1.82% par an) versus le groupe non cirrhotique (0.34% par an).

En conclusion, chez le patient avec hépatite C chronique traité par antiviraux de nouvelle génération, la réponse virale soutenue est associée à une baisse de l’incidence du carcinome hépatocellulaire. Néanmoins, dans le groupe des patients cirrhotiques cette incidence du CHC reste néanmoins significative (1.82% par an) et justifie la poursuite du dépistage semestrielle par échographie du carcinome hépatocellulaire.

LES INHIBITEURS DE POMPE À PROTON RÉDUISENT LE NOMBRE DE SAIGNÉES NÉCESSAIRE POUR LE TRAITEMENT D’ENTRETIEN DE L’HÉMOCHROMATOSE GÉNÉTIQUE

Les inhibiteurs de pompe à proton ont été associés à une diminution de l’absorption digestive du fer. Cette étude a randomisée 31 patients traités par des saignées en traitement d’entretien pour hémochromatose génétique entre un groupe placebo et un groupe inhibiteur de la pompe à protons (pantoprazole 40mg/jour) pendant 12 mois. Le groupe traité par inhibiteur de la pompe à protons nécessitait significativement moins de saignées (1.27 en 12 mois) que le groupe traité par placebo (2.6 en 12 mois, P value =0.0052) et atteignait un taux de ferritine plus bas après 12 mois de traitement (90 dans le groupe IPP versus 125 dans le groupe placebo P=0.01). Dans le groupe inhibiteur de pompe à proton un patient a développé une colite à campylobacter.

En conclusion, la prise d’inhibiteurs de pompe à proton diminue le nombre de saignée nécessaire dans l’hémochromatose génétique. Ce bénéfice doit être contrebalancé par les risques éventuels de la prise d’IPP au long cours.

BIOPSIE HÉPATIQUE PENDANT LA GROSSESSE

Cette étude de registre a comparée l’évolution de la grossesse des femmes ayant eu une biopsie hépatique percutanée pendant la grossesse (n=23 pour des indications diverses : hépatite C, hépatite auto-immune, hépatopathie inconnu, tumeur hépatique etc…) versus 1 953 887 patientes enceintes n’ayant pas eu de biopsies hépatiques. 13 patientes ont eu une biopsie le premier trimestre et aucune biopsie ne s’est compliquée d’hémorragie. Il n’y avait pas plus de mort fœtale à la naissance dans le groupe biopsie (0%) comparé au groupe contrôle (0.3%). Il apparaissait une tendance non significative à la survenue d’accouchement prématuré dans le groupe biopsie (RR=2.6; 95%CI=0.9-7.5) et les auteurs ont observés un poids à la naissance significativement plus bas (RR=5.2; 95%CI=1.8-14.8).

En conclusion, la biopsie hépatique pendant la grossesse semble être associée à un bon pronostic materno-fœtale avec une légère augmentation du risque d’accouchement prématuré et de petit poids à la naissance. Ces conclusions doivent être modérées par le faible nombre de patientes (23) avec une biopsie pendant la grossesse dans cette série.

SORAFENIB ET CHIMIOEMBOLISATION INTRA-ARTÉRIELLE DANS LE TRAITEMENT DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE INTERMÉDIAIRE

Cette étude anglaise multicentrique randomisée a comparé la chimioembolisation intra-artérielle (par billes chargées) associée au placebo (156 patients) versus la chimioembolisation intra-artérielle (par billes chargées) associée au sorafenib (157 patients) dans le traitement des CHC dit « intermédiaires » avec comme objectif primaire la survie sans progression. La survie sans progression était identique entre le groupe chimio-embolisation + placebo (235 jours) comparé au groupe chimio-embolisation + sorafenib (238 jours, P value = 0.94). Il n’y avait pas non plus de différence en terme de survie globale dans le groupe placebo (598 jours) versus le groupe sorafenib (631 jours, P=0.57), ni en terme de réponse radiologique estimée par les critères mRECIST (54% de réponse tumorale dans le groupe sorafenib versus 52% dans le groupe placebo).

En conclusion, ceci est la deuxième étude confirmant l’absence d’intérêt clinique de l’ajout du sorafenib à la chimio-embolisation intra-artérielle dans le traitement des CHC intermédiaires

EFFET DES ANTICOAGULANTS CHEZ LES MALADES AVEC CIRRHOSE ET THROMBOSE PORTE : REVUE SYSTÉMATIQUE ET MÉTAANALYSE

La thrombose porte survient chez 20 à 50% des malades atteints de cirrhose et est associée à une évolution défavorable. Traiter des malades atteints de cirrhose avec des anticoagulants est délicat étant donné la coagulopathie associée à la cirrhose.

Cette revue systématique avec métaanalyse visait à déterminer les effets es anticoagulants chez les malades avec cirrhose et thrombose porte.

Huit études incluant 353 malades avec cirrhose et traités ou non par anticoagulants (héparine ou AVK) ont été analysées. Le traitement par anticoagulants était associé à un taux de recanalisation plus important que l’absence de traitement (71% vs. 42%, respectivement; P<0,0001). Le taux de recanalisation complète était de 53% chez les malades sous anticoagulants vs. 33% chez les malades sans anticoagulants. A l’inverse, la progression de la thrombose était moins fréquente chez les malades sous anticoagulants vs ceux sans (9 vs 33%, p< 0,0001). Le taux d’hémorragie était de 11% chez les malades recevant et ne recevant pas d’anticoagulants. Les ruptures de varices œsophagiennes étaient moins fréquentes chez les malades traités par anticoagulants (p=0,04). En conclusion, cette revue systématique avec métaanalyse montre que les malades avec cirrhose et thrombose porte traités par anticoagulants ont des taux de recanalisation de la veine porte plus élevés et moins d’extension de thrombose sans sur-risque d’hémorragie et avec moins de rupture de varices œsophagiennes.

LA TRANSPLANTATION FÉCALE AMÉLIORE L’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE : UNE ÉTUDE RANDOMISÉE

L’encéphalopathie hépatique récidivante est une cause majeure de réhospitalisation et est associée à une dysbiose intestinale microbienne.

Cette étude avait pour but de déterminer si la transplantation fécale est sûre chez les malades avec encéphalopathie hépatique récidivante en comparaison avec des soins standards.

Cette étude randomisée en ouvert a inclus 20 malades : 10 dans le bras transplantation fécale et 10 dans le bras soins standards. La transplantation fécale consistait en 5 jours d’antibiotiques à large spectre suivis d’une transplantation d’un donneur unique, par lavement. Les malades ont été suivis 5 mois après la transplantation de selles.

La transplantation de selles était bien tolérée : 8/10 malades du groupe traitement standard avaient des effets indésirables contre 2/10 dans le groupe transplantation de selles (p=0,02). Une récidive d’encéphalopathie s’est produite chez 5/10 malades du groupe traitement standard contre 0/10 dans le groupe transplantation fécale (p=0,03). Les fonctions cognitives se sont améliorées dans le groupe transplantation fécale mais pas dans le groupe traitement standard.

En conclusion, la transplantation fécale réduit les hospitalisations, améliore les fonctions cognitives et la dysbiose intestinale chez les malades avec encéphalopathie hépatique récidivante.

STRATIFICATION DU RISQUE EN PROPHYLAXIE SECONDAIRE DE LA RUPTURE DE VARICES ŒSOPHAGIENNES : RÉSULTATS D’UNE MÉTAANALYSE DES DONNÉES INDIVIDUELLES

Actuellement, la prophylaxie secondaire de la rupture de varices œsophagiennes repose sur l’association de bêtabloquants et de ligature de varices œsophagiennes (LVO), quelle que soit la sévérité de la cirrhose.

Cette métaanalyse des données individuelles Espagnole a analysé les données de 389 malades provenant de 3 études comparant bêtabloquants à bêtabloquants + LVO et de 416 malades provenant de 4 études comparant LVO à LVO + bêtabloquants.

Comparé aux bêtabloquants seuls, l’association LVO + bêtabloquants réduisait les récidives hémorragiques chez les malades avec cirrhose Child A, mais pas chez les Child B/C, sans effet sur la mortalité. L’effet des LVO dépendait du Child. A l’inverse, comparé aux LVO seules, l’association bêtabloquants + LVO réduisait les récidives hémorragiques chez les Child A et les Child B/C et réduisait la mortalité chez les Child B/C.

En conclusion, chez les malades avec cirrhose Child A, il faut associer LVO + bêtabloquants car cette association diminue le risque hémorragique. Chez les malades avec Child B/C, les bêtabloquants sont essentiels, car l’association bêtabloquants + LVO diminue la récidive hémorragique et la mortalité par rapport aux LVO seules.