Publication des articles de veille scientifique

RECHERCHE SÉLECTIVE DES MUTATIONS CALRÉTICULINE CHEZ LES MALADES AVEC THROMBOSE VEINEUSE SPLANCHNIQUE : RÉSULTATS D’UNE ÉTUDE DU RÉSEAU FRANÇAIS DES MALADIES VASCULAIRES DU FOIE

Il existe un lien très étroit entre syndrome myéloprolifératif et thromboses veineuses splanchniques (thrombose porte primitive et syndrome de Budd-Chiari). La mutation JAK2v617f est trouvée chez 80 à 90% des malades avec syndrome myéloprolifératif et thrombose veineuses splanchniques. Des mutations du gène Calréticuline ont aussi été décrites récemment chez 1 à 2% des malades avec thrombose veineuse splanchnique. Ces mutations de Calréticuline sont mutuellement exclusives de JAK2v617f.

Cette étude du réseau Français des maladies vasculaire du foie s’est attachée à déterminer chez quels malades les mutations de Calréticuline doivent être cherchées.

Parmi 312 malades Français avec thrombose veineuse splanchnique, 5 avaient une mutation de Calreticuline, tous avec une hauteur de rate ≥16 cm et un taux de plaquettes >200×109/L. Ces critères avaient une valeur prédictive positive de 56% (5/9) et une valeur prédictive négative de 100% (0/233) pour l’identification des mutations de Calreticuline.

Ces critères ont été validés dans une cohorte Espagnole comprenant 209 malades avec thrombose veineuse splanchnique.

En conclusion, les mutations de Calreticuline doivent être cherchées chez les malades avec une hauteur de rate ≥16 cm et un taux de plaquettes >200×109/L, évitant 96% de tests inutiles.

ETUDE RANDOMISÉE CONTRÔLÉE TESTANT LE SYSTÈME ALFAPUMP VS. DES PONCTIONS D’ASCITE DE GRAND VOLUME CHEZ LES MALADES AVEC ASCITE RÉFRACTAIRE

Les malades avec ascite réfractaire ont besoin de ponctions d’ascite itératives. Cette étude randomisée contrôlée a inclus 58 malades dans 7 centres Européens : 27 traités par Alfapump (pompe péritonéo-vésicale) et 31 par ponctions d’ascite. Les malades traités par Alfapump avaient beaucoup moins fréquemment des ponctions d’ascite puisque 80% des malades du groupe traitement standard avaient au moins une ponction d’ascite à 1 mois après l’inclusion vs 10% des malades du groupe Alfapump. Cet effet persistait puisqu’à 6 mois, seulement 30% des malades du groupe Alfapump avaient eu besoin d’une ponction d’ascite. L’Alfapump engendrait aussi une amélioration de la qualité de vie et du statut nutritionnel.

Cependant, l’Alfapump était associée à plus d’effets secondaires (96% vs. 77%, p=0.057) et d’effets secondaire sévères (85 vs. 45%, p=0.002). Les effets secondaires étaient surtout des insuffisances rénales aigues en post-opératoire immédiat et des réinterventions pour des problèmes liés à la pompe, généralement traitables. Il n’y a avait pas de différence de survie entre les deux groupes.

Le système Alfapump est donc efficace sur l’ascite et la qualité de vie. Les effets secondaires sont plus fréquents mais généralement traitables et n’impactent pas la survie.

SEPSIS ET MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE

Cette revue de la littérature résume l’état de l’art sur la question fréquente des infections chez les malades atteints de maladie alcoolique du foie. Il y est d’abord abordé des aspects physiopathologiques incluant l’impact de la consommation d’alcool sur les défenses immunitaires. Puis, des aspects épidémiologiques et les caractéristiques microbiologiques sont traités. Enfin, des propositions thérapeutiques y sont faites.

PORPHYRIES HÉPATIQUES AIGUËS : RECOMMANDATIONS POUR L’ÉVALUATION ET LA PRISE EN CHARGE AU LONG COURS

Les porphyries hépatiques aiguës représentent un sous-groupe des porphyries caractérisé par la survenue de crises neuro-viscérales avec ou sans signes cutanés. Il s’agit de maladies rares qui sont associées à une morbidité importante si la prise en charge est sous-optimale.

Ces recommandations américaines permettent donc de guider la prise en charge de ces malades que nous pouvons être amenés à rencontrer dans le cadre de bilan de douleurs abdominales.

LA BILI-IRM AU COURS DE LA CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE : QUAND LA FAIRE ET SELON QUELLES MODALITÉS ?

Le groupe international d’étude de la cholangite sclérosante primitive (CSP) a établi des recommandations concernant la Bili-IRM au cours de la CSP. Comme attendu, ils recommandent de réaliser une bili-IRM pour poser le diagnostic positif de CSP. Les modalités recommandées pour la réalisation de la bili-IRM sont également décrites (type de pondération, produit de contraste). Au cours du suivi de la maladie, ce groupe d’experts recommande de refaire une bili-IRM en cas de nouveau symptôme tel que :aggravation de la cholestase, angiocholite ou élévation du CA19-9 et cela avant de réaliser une CPRE. Il n’est pas recommandé de refaire la bili-IRM chaque année en particulier pour dépister le cholangiocarcinome mais il est recommandé de réaliser une bili-IRM avec injection de produit de contraste dans les 6 mois suivants le diagnostic initial de la CSP car c’est dans cette période que l’incidence du cholangiocarcinome est la plus importante. Enfin, les données de la littérature ne sont pas encore suffisantes pour recommander d’utiliser la bili-IRM dans un but pronostique.

LA SÉVÉRITÉ DE L’INFLAMMATION INTESTINALE AU COURS DES MICI N’EST PAS ASSOCIÉE À LA SÉVÉRITÉ DES LÉSIONS DE NAFLD

Il a été montré que dans un modèle expérimental de NASH, la colite induite par facteur pharmacologique aggravait l’inflammation et la fibrose hépatiques. Il est donc licite de penser que chez les patients porteurs d’une MICI, la colite aggrave les lésions de NAFLD. Cette étude américaine rétrospective a inclus 84 patients présentant à la fois une MICI et une NAFLD : 24 avec rectocolite hémorragique, 60 avec maladie de Crohn, 55,9% de femmes, 33% avec un syndrome métabolique. Les patients avec syndrome métabolique avaient un NAFLD Fibrosis Score plus élevé que les patients sans syndrome métabolique. Par contre, l’extension des lésions de MICI et la sévérité de la MICI n’étaient pas corrélés au NAFLD Fibrosis Score, de même que les médicaments reçus pour le traitement de la MICI (corticoides et anti-TNF alpha). Au total, cette étude ne permet pas de montrer que l’inflammation intestinale chronique aggrave les lésions de NAFLD chez l’homme.

VASCULAR ADHESION PROTEIN-1 (VAP-1) : UN NOUVEAU BIOMARQUEUR PRONOSTIQUE DE LA CSP ET UNE NOUVELLE CLÉ POUR EN COMPRENDRE LA PHYSIOPATHOLOGIE

Trois quarts des patients atteints de cholangite sclérosante primitive (CSP) ont également une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) mais les liens entre ces 2 pathologies restent mal compris. Ces chercheurs anglais se sont intéressés à la protéine Vascular Adhesion Proteine-1 (VAP-1) : une enzyme présente à la surface de l’endothélium hépatique capable d’induire l’expression de MAdCAM1, molécule d’adhésion permettant de recruter les lymphocytes spécifiques de la muqueuse intestinale. Dans cette étude, ils ont montré que l’expression de VAP-1 était augmentée dans les foies de malades atteints de CSP par rapport aux foies non malades et aux foies atteints de pathologies autres que la CSP. Cette augmentation d’expression était associée à une augmentation de l’activité enzymatique de VAP-1. La concentration de VAP-1 soluble était retrouvée plus élevée dans le serum des patients atteints de CSP par rapport aux patients atteints de cholangite biliaire primitive (CBP) ou d’hépatite auto-immune et par rapport aux contrôles sains. De plus, chez les patients atteints de CSP, une concentration élevée de VAP-1 circulant était associée à une survie sans transplantation plus faible. Enfin, par des études in vitro, les auteurs ont montré que les lymphocytes T spécifiques de la muqueuse intestinale pouvaient adhérer à aux cellules endothéliales hépatiques de façon dépendante de l’activation de VAP-1, activation elle-même dépendante du substrat cysteamine, produite par l’épithelium colique. Au total, selon les résultats de cette étude, au cours d’une MICI, la muqueuse colique produirait une substance capable d’activer VAP-1 au niveau hépatique, entrainant ainsi le recrutement des lymphocytes de la muqueuse intestinale vers le foie conduisant à l’inflammation hépatique qui participe à l’apparition de la CSP.

MÉTA-ANALYSE DU CAP

Cette méta-analyse a inclus les données individuelles de 19 études ayant évalué la performance du CAP mesuré avec la sonde M du Fibroscan pour le diagnostic non-invasif du grade de stéatose hépatique.

2735 patients ont été finalement inclus, majoritairement avec une hépatite virale (VHC: 36.5% et VHB: 36.7%; NAFLD: 19.6%, autres: 7.2%).

Les seuils pour le diagnostic du grade de stéatose ≥1, ≥2, et ≥3 étaient 248 dB/m, 268 dB/m et 280 dB/m.

Le BMI influençait significativement la concordance entre le grade de stéatose histologique et celui prédit par le CAP.

SOFOSBUVIR, VELPATASVIR ET VOXILAPREVIR CHEZ LES PATIENTS AVEC HÉPATITE C EN ÉCHEC DE TRAITEMENT ANTIVIRAUX DIRECT

La première partie de cette étude internationale testait l’association sofosbuvir, velpatasvir et voxilaprevir chez 150 patients avec une hépatite C génotype 1 et 114 patients avec une hépatite d’un autre génotype en échec d’un traitement par inhibiteur de NS5A. Un groupe de 150 patients supplémentaires était traité par placebo. 46% des patients étaient cirrhotique. Le taux de réponse virologique soutenu était de 0% dans le groupe placebo contre 96% dans le groupe sofosbuvir, velpatasvir et voxilaprevir. La deuxième partie de l’étude incluait les patients avec une hépatite C génotype 1 à 3 et en échec d’un traitement antiviral direct ne comportant pas un inhibiteur de NS5A. 163 patients ont été randomisés dans le groupe sofosbuvir, velpatasvir et voxilaprevir et 151 patients dans le groupe sofosbuvir et velpatasvir. Le taux de réponse virologique soutenu était de 98% dans le groupe sofosbuvir, velpatasvir et voxilaprevir et 90% dans le groupe sofosbuvir et velpatasvir. Les principaux effets secondaires du traitement étaient la fatigue, les céphalées, la diarrhée et la nausée.

Au total, la combinaison sofosbuvir, velpatasvir et voxilaprevir est associée à plus de 95% de réponse virale soutenue chez les patients en échec d’un traitement antiviral direct.

CYSTATINE C PLASMATIQUE ET RISQUE D’INSUFFISANCE RÉNALE ET DE DÉCÈS CHEZ LES CIRRHOTIQUES

La cystatine C plasmatique est un marqueur de dysfonction rénale s’élévant de manière précoce en cas d’atteinte rénale avant même une élévation de la créatinine. 429 patients de la cohorte CANONIC portant sur l’acute on chronic liver failure (ACLF) sur cirrhose ont eu un dosage de cystatine C à J1 et J3. Les patients ayant une ACLF à l’admission avaient un taux plus élevé de cystatine C comparé aux patients n’ayant pas d’ACLF à l’admission. Parmi les 209 patients sans ACLF à l’admission, un taux élevé de cystatine C à l’admission était associé au développement d’une insuffisance rénale, d’un syndrome hépatorénal, d’une ACLF et à un risque de décès plus important.

Au total, un taux de cystatine C élevé chez un patient cirrhotique décompensé est associé à un risque significatif de développer une insuffisance rénale. Ce biomarqueur pourrait être utilisé pour effectuer des interventions précoces de prévention de l’insuffisance rénale.