Publication des articles de veille scientifique

L’UTILISATION DES TIPS COUVERTS DE 8 MM DE DIAMÈTRE DIMINUE LE RISQUE D’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE RÉCIDIVANTE

Cette étude asiatique monocentrique a randomisée l’utilisation d’un TIPS couvert de diamètre 8 mm (n=63) versus un TIPS couvert de diamètre de 10 mm (n=64) pour le traitement de l’hémorragie par rupture de varices oesophagiennes. Aucune différence en terme de dysfonction du TIPS n’a été observée dans les deux groupes (16.3% vs 15.6% à 2 ans, P value=0.620). Le taux de récidive hémorragique (quelque soit la cause) était identique entre les deux groupes (16.3% vs 17.1% à 2 ans, P value=0.65). De plus, le taux d’encéphalopathie hépatique clinique était identique dans les deux groupes (34.4% pour le 8 mm et 48% pour le 10 mm, P value= 0.07). A l’inverse le taux d’encéphalopathie hépatique récidivante/persistante était plus bas dans le groupe TIPS 8 mm (5%) que dans le groupe TIPS 10 mm (19%, P value= 0.01) et le taux d’encéphalopathie hépatique sans facteur déclenchant était plus bas dans le groupe TIPS 8 mm (26.6%) versus le groupe TIPS 10 mm (43.2%, P value = 0.03).

Au total, la pose d’un TIPS de 8 mm de diamètre semble avoir la même efficacité que celui d’un TIPS de 10 mm avec une possible réduction du risque d’encéphalopathie récidivante.

MÉTA-ANALYSE: PRONOSTIC DE LA FIBROSE HÉPATIQUE DANS LA NAFLD

Cette meta-analyse a regroupé les données de 5 études longitudinales (1495 patients, 17 452 patients-années).

La mortalité globale dans la NAFLD était significaitivement augmentée dès le stade de fibrose F1

La mortalité hépatique augmentait significativement à partir du stade de fibrose F2

18% de la mortalité globale était attribuable au foie chez les patients F2, 24% chez les patients F3, et 59% chez les patients F4.

NAFLD: MÉTAGÉNOMIQUE DU MICROBIOTE INTESTINAL ET MÉTABOLOMIQUE

Ce travail a inclu 86 patients américains avec une NAFLD prouvée histologiquement. Un séquençage de l’ensemble du génome du microbiote intestinal a été réalisé (whole-genome shotgut sequencing) et une analyse métabolomique a été effectuée sur le sérum d’un sous-groupe de 56 patients.

L’analyse du microbiote intestinal a permis de mettre au point une signature microbienne associée à la présence de la fibrose hépatique avancée (AUROC: 0.94). Les analyses métagénomiques et métabolomiques permettent de mettre en avant des hypothèses sur des nouveaux aspects physiopathologiques de la maladie, a confirmer dans d’autres séries de patients et par des études mécanistiques chez l’animal.

LES FACTEURS INFLUENÇANT LA SURVIE À COURT ET LONG TERME DES MALADES ATTEINTS D’HÉPATITE ALCOOLIQUE SONT DIFFÉRENTS : RÉSULTATS D’UNE ÉTUDE PROSPECTIVE

Cette étude prospective Lilloise a inclus entre 2002 et 2015 398 malades avec hépatite alcoolique traités par corticoïdes. L’incidence cumulée de la reprise des boissons alcoolisées était de 25%, 34% et 35% à 1, 3 et 5 ans, respectivement. La reprise les boissons alcoolisées (≥30g/j) n’était pas associée à la mortalité à court terme (6 mois) alors que le score de Lille et le MELD l’étaient de manière indépendante. A l’inverse, chez les malades encore vivants 6 mois après l’hépatite alcoolique, une consommation de boissons alcoolisées (≥30g/j) était associée à une augmentation de la mortalité à long terme (hazard ratio 3,9, p<0,0001). Il y avait un effet dose de la consommation de boissons alcoolisées. Le MELD basal ne prédisait pas la survie au long terme alors que le score de Lille (p=0.02) et la reprise des boissons alcoolisées (p<0,0001) étaient prédictifs de manière indépendante. En conclusion, les nouveaux traitements de l’hépatite alcoolique sévère doivent cibler l’atteinte hépatique pour le court terme et la consommation de boissons alcoolisées pour le long terme.

ETUDE RANDOMISÉE TESTANT L’EFFET DE L’INJECTION DE CELLULES STROMALES MÉSENCHYMATEUSES DE MOELLE OSSEUSE ALLOGÉNIQUES CHEZ LES MALADES AYANT UNE « ACLF » LIÉE À L’HÉPATITE B

La mortalité de « l’acute-on-chronic liver failure (ACLF) » chez les malades atteints d’hépatite virale B est élevée.

Entre 2010 et 2013, 110 malades ayant une ACLF liée à une infection virale B ont été randomisés dans cette étude ouverte en 2 groupes : (a) 56 malades recevant 1 injection par semaine pendant 4 semaines de cellules stromales mésenchymateuses de moelle osseuse allogéniques ; (b) 54 malades recevant un traitement standard. Les malades ont été suivis 24 semaines.

La survie cumulée était de 73% dans le bras traité par cellules stromales mésenchymateuses vs. 56% dans le bras recevant un traitement standard (p=0.026). Cette amélioration de la survie s’accompagnait d’une amélioration de la fonction hépatique (MELD) et d’une incidence plus basse des infections sévères (16% vs. 33%, p = 0.035). Il n’y avait pas d’effet secondaire de l’injection de cellules stromales mésenchymateuses, mais la fièvre était plus fréquente.

En conclusion, l’injection de cellules stromales mésenchymateuses est une stratégie sûre qui améliore la survie des malades atteints d’ACLF sur hépatite virale B chronique en améliorant la fonction hépatique et en diminuant les infections. Il reste à déterminer si cela s’applique aux autres causes de cirrhose plus fréquentes en France.

LA CIRRHOSE EST UN FACTEUR DE RISQUE DE FIBRILLATION AURICULAIRE

La cirrhose est associée à des modifications cardiaques structurelles et fonctionnelles nommées « cardiopathie du cirrhotique ». L’impact de la cirrhose sur le risque de fibrillation auriculaire n’est pas clair.

Cette étude utilisant le registre national d’assurance maladie Coréen a comparé 3,596 malades atteints de cirrhose sans antécédent de fibrillation auriculaire entre 2004 et 2008 à 17,980 témoins appariés sur l’âge et le sexe (ratio 1/5). Les 2 cohortes ont été suivies jusqu’en 2013.

Durant ce suivi de 9 ans, une fibrillation auriculaire est survenue chez 3,1% des malades atteints de cirrhose contre 2,1% des témoins (p< 0,001). L’hazard ratio était cependant modeste (1,46). C'est chez les malades avec un risque de fibrillation auriculaire bas (âge < 65 ans) que l'effet de la cirrhose était le plus marqué. Cependant, la survenue d’une fibrillation auriculaire n’influençait pas la survie des malades atteints de cirrhose.

TRAITEMENT PAR ANTICORPS ANTI-PD1 DANS LES CARCINOMES HÉPATOCELLULAIRES AVANCÉS

Le nivolumab est un anticorps monoclonal ciblant PD1 efficace dans de nombreux cancers solides comme le mélanome ou le cancer du poumon. Cette étude de phase 1/2 multicentrique internationale non contrôlée non randomisée a traité par nivolumab 262 patients avec carcinomes hépatocellulaires (CHC) avancés. 25% des patients avaient des effets secondaires de grade 3 ou 4 et 4% des patients stoppaient le traitement du fait d’un effet secondaire rapporté au nivolumab. Le taux de réponse tumorale observé était de 16% que ce soit dans le groupe des patients intolérant au sorafenib ou n’ayant pas eu de sorafenib ou dans le groupe des patients progressant sous sorafenib avec un taux médian de réponse de 17 mois. La médiane de survie globale était de 15 mois. Il n’y avait pas de différence de tolérance, de réponse tumorale et de survie dans le groupe des patients atteints d’hépatite B chronique versus le groupe des patients atteints d’hépatite C chronique.

Au total, la phase 2 testant le nivolumab dans les CHC avancés montre des résultats encourageants en terme de réponse tumorale et de survie globale. Une étude randomisée internationale multicentrique de phase 3 est en cours pour confirmer ces résultats.

RÉSECTION HÉPATIQUE DES CARCINOMES HÉPATOCELLULAIRES ENVAHISSANT LES VEINES SUS-HÉPATIQUES

Cette étude multicentrique japonaise a comparé les patients avec CHC envahissant les veines sus hépatiques traités par résection hépatique (n=540) aux patients avec CHC envahissant les veines sus hépatiques traités de façon non chirurgicale (chimioembolisation, chimiothérapie, radiofréquence percutané…) (n=481). L’envahissement des veines sus-hépatiques était classé soit comme partiel dans la veine sus hépatique (48%), soit envahissant de manière totale une veine sus hépatique (32%), soit envahissant la veine cave inférieure (20%). Le taux de mortalité post-opératoire à 3 mois était de 4.2% avec un risque plus élevé de décès post-opératoire après une résection hépatique pour envahissement de la veine cave inférieur. Après utilisation d’un score de propension, la médiane de survie globale était de 3.42 ans dans le groupe résection versus 1.81 ans dans le groupe « autres traitements » (P=0.023). La survie à 5 ans dans le groupe résection était de 33% contre 28% dans le groupe « autres traitements ». La présence de plus de 2 nodules de CHC, de varices oesophagiennes, d’un CHC peu différencié et d’une thrombose porte tumorale concomitante étaient les facteurs prédictifs indépendants de décès dans cette série.

Au total, la résection hépatique pourrait être une option thérapeutique chez les patients avec CHC envahissant les veines sus-hépatiques. L’inclusion de patients uniquement asiatiques et l’absence de traitement par Sorafenib dans le groupe contrôle doit faire pondérer la généralisation de ces résultats.

QUOI DE NEUF DANS L’HÉPATITE AUTO-IMMUNE ?

Cette revue de la littérature publiée dans Liver international par le groupe international d’étude de l’hépatite auto-immune fait le point de manière détaillée sur la physiopathologie, les difficultés diagnostiques et thérapeutiques de cette pathologie. Une partie de la revue est dédiée aux particularités des formes pédiatriques d’hépatite auto-immune.