Publication des articles de veille scientifique

LA GÉNÉTIQUE APPORTE DES CLEFS POUR COMPRENDRE LA PHYSIOPATHOLOGIE DE LA CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE

La cholangite sclérosante primitive (CSP) est appelée la « boîte noire » de l’hépatologie parce que sa physiopathologie reste mystérieuse et qu’à ce jour, aucun traitement n’a fait la preuve de son efficacité dans cette affection. Cette revue, très bien écrite, expose les gènes dont les variants ont été montrés comme étant significativement associés à la CSP et a l’originalité de proposer des hypothèses pour l’implication de chaque gène dans la physiopathologie de la maladie. Les figures sont remarquables par leur qualité didactique.

LA PROTÉINE BMP-9 FAVORISE LA PROGRESSION DE LA FIBROSE HÉPATIQUE

La protéine BMP-9 (Bone Morphogenetic Protein-9) fait partie de la famille des cytokines du TGF-beta et est produite par le foie mais son rôle dans la physiopathologie des maladies hépatiques n’est pas connu. Dans cette étude allemande, des chercheurs ont montré que BMP-9 était exprimée et secrétée par les cellules étoilées du foie et que cette expression augmentait avec l’activation myofibroblastique de ces cellules. Les expériences in vitro ont montré que BMP-9 agissait à la fois sur les cellules étoilées du foie, en favorisant leur migration et leur prolifération, et aussi sur les hépatocytes en inhibant leur prolifération et en favorisant leur stabilité en termes de marqueurs de cellule épithéliale et d’expression enzymatique. L’inhibition de BMP-9, réalisée par 2 méthodes différentes, dans un modèle de maladie chronique du foie (souris traitées par tétrachlorure de carbone) permettait de diminuer significativement la fibrose hépatique. Ces résultats permettent donc de cerner les fonctions de la protéine BMP-9, notamment son action pro-fibrogénique et pourraient permettre d’envisager de nouvelles stratégies thérapeutiques contre la fibrose hépatique.

LA METFORMINE DIMINUE LA FIBROSE HÉPATIQUE CHEZ LA SOURIS

Le but de cette étude chinoise était d’évaluer l’effet de la metformine sur la fibrose hépatique chez la souris. Les souris ont été traitées par tétrachlorure de carbone pour induire la fibrose hépatique et traitées dans le même temps par metformine ou placebo. Chez les souris recevant la metformine, on observait une diminution de la fibrose hépatique, de l’angiogenèse hépatique et de l’activation des cellules étoilées du foie (CEF) par rapport aux souris traitées par placebo. Les auteurs ont ensuite réalisé des expériences in vitro sur une lignée de CEF. La metformine entrainait une inhibition des fonctions pro-fibrogéniques des CEF à savoir : l’activation, la prolifération, la migration, la contraction et la production de matrice extra-cellulaire. La metformine entrainait également une diminution de l’expression de VEGF dans les CEF.

L’UTILISATION DE CARVÉDILOL EST ASSOCIÉE À UNE AMÉLIORATION DE LA SURVIE CHEZ LES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE AVEC ASCITE

Le carvedilol (Kredex®) est un bêtabloquant non cardio-sélectif ayant une activité alpha-1 bloquante. Le carvédilol a un puissant effet sur la pression porte, mais il existe une controverse quant à son innocuité chez les malades atteints de cirrhose avec ascite.

Cette étude rétrospective Britannique a analysé les dossiers de 325 malades atteints de cirrhose avec ascite. En utilisant un score de propension, les auteurs ont apparié 132 malades traités par carvedilol avec 132 sans carvedilol. Avec un suivi médian de 2.3 ans, les malades traités par carvedilol avaient une meilleure survie que ceux non traités par carvedilol. Cette différence persistait après ajustement sur l’âge, le sexe, la sévérité de l’ascite, la cause de la cirrhose, les complications de la cirrhose et la fonction hépatique. (hazard ratio : 0.59 ; p = 0.001; suggérant une baisse de 41% de la mortalité).

Cette étude rétrospective permet de conclure que le carvédilol n’est au minimum pas délétère chez les malades avec cirrhose et ascite.

EVALUATION NON INVASIVE DE L’HYPERTENSION PORTALE

Cette revue de la littérature fait une synthèse très complète des techniques utilisant les ultrasons (élasticité hépatique et splénique avec différentes machines) disponibles pour évaluer de manière non invasive l’hypertension portale. Les avantages et inconvénients de chaque technique sont présentés, de même qu’une proposition de prise en charge fondée sur l’élastographie.

CITER DES NOMS D’ANIMAUX : UNE MANIÈRE SIMPLE DE DÉTECTER L’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE

L’encéphalopathie hépatique non patente est un terme qui recouvre l’encéphalopathie hépatique minime (détectée seulement par des tests psychométriques) et l’encéphalopathie hépatique peu symptomatique (se manifestant par des signes non spécifiques, aussi nommée encéphalopathie hépatique de grade I). Le dépistage de l’encéphalopathie hépatique non patente est important car elle est associée à une charge plus lourde pour les aidants des malades, un pronostic altéré, un risque élevé d’encéphalopathie hépatique patente, et une incapacité à conduire. Cependant, le diagnostic de l’encéphalopathie hépatique non patente nécessite un équipement et/ou du temps.

Une étude Italienne multicentrique a proposé d’utiliser le nombre n’animaux cité par les malades en 60 secondes comme test pour identifier l’encéphalopathie hépatique non patente.

Les auteurs ont d’abord étudié un groupe de 208 individus sains et de 40 malades avec maladies inflammatoire de l’intestin. Ils ont observé que les individus avec un âge > 80 ans ou une scolarité < 8 ans devaient avoir une adaptation du score avec des « points supplémentaires ». Ils ont donc créé un score simplifié prenant en compte le nombre n’animaux cité en 60 secondes, l’âge et le niveau de scolarité atteint. Ils ont testé ce score simplifié sur un groupe de 327 malades avec cirrhose (169 sans encéphalopathie ; 126 avec encéphalopathie hépatique non patente et 32 avec encéphalopathie hépatique patente). Ils ont déterminé 3 seuils (< 10 animaux cités, entre 10 et 15 animaux cités et ≥ 15 animaux cités) très corrélés aux scores psychométriques d’encéphalopathie, aux données de l’EEG et capables de prédire la survie sans encéphalopathie hépatique patente à 1 an. Ce score fondé sur le nombre de noms d’animaux cités en 60 secondes est un outil simple d’évaluation de l’encéphalopathie hépatique.

RÉVERSIBILITÉ DES LÉSIONS HISTOLOGIQUES HÉPATIQUES LIÉES À LA CHIMIOTHÉRAPIE

La chimiothérapie systémique contenant de l’irinotecan peut entrainer des lésions histologiques de stéatose hépatique et stéatohépatite tandis que l’oxaliplatine peut entrainer des syndromes d’obstruction sinusoïdale et des hyperplasies nodulaires régénératives. Cette étude histologique a analysée 524 foies réséqués chez 429 patients traités par irinotecan ou oxaliplatine pour des métastases de cancer colorectal. Les syndromes d’obstruction sinusoïdale et d’hyperplasie nodulaire régénérative étaient moins souvent observés chez les patients dont l’intervalle chimiothérapie-chirurgie était de plus de 270 jours. Chez les patients opérés à plusieurs reprises sans chimiothérapie d’intervalle, les lésions hépatiques liées à la chimiothérapie diminuaient significativement quand l’intervalle entre chimiothérapie et chirurgie était de plus de 270 jours. Chez ces patients, la majorité des cas de syndromes d’obstruction sinusoïdale ou d’HNR disparaissaient avec le temps.

En conclusion, les lésions hépatiques liées à l’oxaliplatine sont réversibles à distance de l’arrêt de la chimiothérapie.

RADIOFRÉQUENCE PERCUTANÉE COMME TRAITEMENT POUR LES CARCINOMES HÉPATOCELLULAIRES EN ATTENTE DE TRANSPLANTATION HÉPATIQUE

Cette étude monocentrique américaine rapporte les résultats à long terme de la radiofréquence percutanée en traitement d’attente du carcinome hépatocellulaire chez les patients en liste d’attente de greffe hépatique. 121 patients ont été inclus et suivis jusqu’à 10 ans. 95% des tumeurs ont pu être traitées de manière complète par une ou plusieurs séances de radiofréquence. Le taux de sortie de liste pour progression tumorale était de 7.4%. Aucun décès lié au traitement n’a été rapporté et seul 1 patient a présenté une greffe tumorale sur le trajet de radiofréquence. La survie globale chez les patients transplantés était de 75.8% à 5 ans et de 42.2% à 10 ans. La survie globale en intention de traiter était de 63.5% à 5 ans et de 41.2% à 10 ans.

Au total, la radiofréquence percutanée est un traitement du carcinome hépatocellulaire sur liste de transplantation hépatique avec de bon résultat carcinologique à court et long terme.

RECOMMANDATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS EXTRA-HÉPATIQUES DE L’HÉPATITE C CHRONIQUE

Ces recommandations publiées dans Journal Of Hepatology portent sur la prise en charge des complications extra-hépatiques liées à l’infection chronique par l’hépatite C (cryoglobulinémie symptomatique, lymphome etc…) avec un focus sur le traitement de ces patients. Le traitement de l’hépatite C doit être proposé aux patients avec des manifestations extra-hépatiques liées à l’hépatite C. Les nouveaux traitements antiviraux sans interferon sont à utiliser en première intention même si le niveau de preuve reste limité. Des traitements immunosuppresseurs additionnels (tel le rixutimab etc…) peuvent être discuter au cas par cas en particulier pour les cryoglobulinémies symptomatiques.

LA DÉCOMPENSATION DE LA MALADIE HÉPATIQUE COMME CAUSE DE DÉCÈS APRÈS TRAITEMENT CURATIF POUR CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE SUR CIRRHOSE VIRALE C

Cette étude multicentrique italienne a inclus 328 patients atteints de cirrhose virale C et atteints d’un CHC traité soit par traitement percutané soit par résection chirurgicale. Cette étude incluait uniquement les patients n’ayant pas été guéris de leur hépatite C afin d’évaluer l’histoire naturelle de la maladie hépatique sous-jacente. La survie globale à 4 ans était de 44% et le taux de récidive tumorale précoce de 21%. La récidive tumorale précoce dans l’année après le traitement, la décompensation hépatique survenant dans l’année après le traitement et la présence de varices oesophagiennes à l’inclusion étaient des facteurs prédictifs de mortalité.

Au total, la survenue d’une décompensation hépatique précoce est un facteur pronostique majeur chez les patients avec cirrhose virale C traité curativement pour un petit CHC