Publication des articles de veille scientifique
De nouvelles recommandations Britanniques sur la prise en charge des malades avec des calculs de la voie biliaire principale viennent de paraître.
Elles complètent les recommandations récentes de la société Européenne d’hépatologie publiées en 2016.
Le score AFP combine le nombre de tumeurs, la taille des tumeurs et le taux d’alphafoetoprotéine pour prédire le risque de récidive tumorale après transplantation pour carcinome hépatocellulaire. Ce score développé en France est actuellement utilisé pour l’allocation des greffons hépatiques chez les patients en attente de transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire. Cette étude a validé de manière externe ce score sur 574 patients cirrhotiques avec CHC traités par transplantation hépatique en Italie. Les patients avec un score AFP supérieur à 2 avaient un risque plus élevé de récidive tumorale (49%) comparé aux patients avec un score AFP inférieur ou égale à 2 (13%, P<0.001). En conclusion, le score AFP est validé de manière robuste pour prédire la récidive du carcinome hépatocellulaire après transplantation hépatique.
Une étude asiatique a évalué le risque de survenue du carcinome hépatocellulaire chez 875 patients avec hépatite B traité par entecavir. Parmi ces 875 patients, après 4.5 ans de suivi, 85 patients ont développé un CHC. Un ADN viral B négatif persistant était observé dans 58.2% des cas alors que dans 47.8% une virémie restait positif soit se repositivait dans le suivi. Les patients avec une virémie positive dans le suivi sous traitement par entecavir avaient un risque plus élevé de développer un carcinome hépatocellulaire (HR=1.98 P=0.002) en particulier chez les patients cirrhotiques.
En conclusion, la persistance d’une charge virale positive, même de manière transitoire, sous traitement antiviral B est associée à un risque élevé de survenue de carcinome hépatocellulaire.
Cette revue de la littérature publiée dans Nature Review Gastroenterology and Hepatology fait le point sur les indications de la transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire (CHC). Les auteurs discutent les indications étendues hors des critères de Milan pour CHC et les manières d’augmenter l’accès aux greffons hépatiques (donneur vivant, foie partagé, donneur à cœur arrêté).
Une étude prospective espagnole a étudié la variation du gradient de pression porto-cave chez 60 patients cirrhotiques ayant une hypertension portale hémodynamique définie par un gradient supérieur à 6 mmHg et inclus dans un programme de perte de poids incluant un régime hypocalorique et la pratique du sport pendant 4 mois. Le programme de perte de poids était associé à une diminution significative du gradient de pression (mesuré avant et après le début du programme) de plus de 10% dans 42% des cas. Une perte de poids de plus de 10% était associée à une diminution plus importante du gradient de pression.
En conclusion, la perte de poids par un régime et du sport entraine une diminution signification du gradient de pression chez les patients cirrhotiques. L’impact sur les complications cliniques de l’hypertension portale reste encore indéterminé.
Deux revues paraissent simultanément sur « l’acute on chronic liver failure ».
Cette étude américaine a utilisé les bases de données médicare pour évaluer l’impact sur la mortalité à 30 jours et le taux de réadmission du sexe du médecin prenant en charge le malade. 1 583 028 hospitalisations de malades âgés de plus de 65 ans ont été analysées. Les malades traités par des médecins femmes avaient une mortalité à 30 jours significativement plus faible (11.07% vs 11.49%) et un taux de de réadmission à 30 jours significativement plus bas (15.02% vs 15.57%) que les malades traités par des médecins hommes. Différentes analyses de sensibilité donnaient les mêmes résultats.
Ces résultats suggèrent des différences de pratique entre les hommes et les femmes. Elle font écho à des études précédentes qui avaient montré que les femmes médecin ont tendance à plus respecter les recommandations et la médecine fondée sur les preuves que les hommes.
Cette étude Française multicentrique rétrospective a inclus 49 malades candidats à une transplantation hépatique (MELD médian 20) et ayant une hypertension portopulmonaire (HTPP). La pression artérielle moyenne à l’inclusion était de 44±10 mm Hg (extrêmes 26-73 mm Hg) et la résistance vasculaire pulmonaire de 5.6±2.8 unités Wood. Après mise en place d’un traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire (antagoniste des récepteurs de l’endothéline, inhibiteur de phosphodiestérase de type-5 ou prostanoïds) durant l’attente sur liste de greffe, la pression artérielle pulmonaire moyenne baissait à 36±7 mm Hg, (p<0.0001) et la résistance vasculaire pulmonaire passait à 3.0±1.4 unités Wood (p<0.0001). 14 malades sont décédés avant transplantation et 35 ont été transplantés. 8/35 sont décédés après la transplantation dont 5 à cause de l’HTPP. Parmi les 27 survivants, tous ont été sevrés de l’epoprostenol intraveineux et tout traitement de l’HTPP a pu être arrêté chez 45%. En conclusion, la stabilisation ou la réversibilité de l’HTPP semble un objectif atteignable en utilisant une combinaison de traitements de l’hypertension artérielle pulmonaire chez les candidats à une transplantation hépatique.
Un groupe américain a testé l’effet d’un programme de réhabilitation utilisant des jeux vidéo sur l’encéphalopathie hépatique minime des malades atteints de cirrhose.
L’étude, qui durait 8 semaines, comprenait 3 phases : phase initiale durant laquelle des tests cognitifs étaient faits à 2 reprises ; phase d’entrainement durant laquelle les malades pratiquaient des jeux vidéo quotidiennement pendant 4 semaines ; et phase post-entrainement comprenant un test 2 semaines après la fin des jeux vidéo.
30 malades avec encéphalopathie hépatique minime ont suivi le programme entier. 13 d’entre eux ont eu aussi une IRM. Chez ceux-là, les jeux vidéo amélioraient des paramètres d’IRM suggérant une diminution de l’œdème cérébral et une amélioration des connections nerveuses. Cependant, les jeux vidéo n’entrainaient pas amélioration de la qualité de vie ni d’amélioration durable des performances cognitives.
La corticothérapie augmente le risque d’infections chez les malades atteints d’hépatite alcoolique aiguë (HAA) sévère. Le score de Lille, fondé sur la réponse aux corticoïdes à J7, permet de d’identifier les malades chez lesquels il est vain de poursuivre la corticothérapie jusqu’à 28 jours.
Cette étude rétrospective multicentrique a cherché à déterminer si une évaluation de la réponse plus précoce que J7 pourrait être aussi efficace que le scire de Lille « classique ».
Les auteurs ont testé la valeur de la réponse aux corticoïdes à J4 par rapport à la réponse classique à J7 dans une cohorte de 163 malades avec HAA sévère traités par corticoïdes. En utilisant les mêmes seuils que dans le modèle de Lille « classique », la réponse à J4 faisait aussi bien que la réponse à J7.
Evaluer l’efficacité de la prednisolone plus précocement que J7 pourrait permettre de réduire les effets secondaires de ce traitement.
