Publication des articles de veille scientifique

BILAN ÉTIOLOGIQUE « NON DIRIGÉ » OU « PAS À PAS » CHEZ LES MALADES AVEC ANOMALIES DES TESTS HÉPATIQUES

Les anomalies des tests hépatiques sont fréquentes. La stratégie diagnostique peut être soit de demander dès la première consultation un bilan étiologique complet (approche « non dirigée ») soit de procéder pas à pas en commençant par les causes d’hépatopathies les plus fréquentes.

Cette étude est une simulation des 2 approches chez 10’000 malades. Dans la stratégie pas à pas, il était fait lors de la première consultation : interrogatoire sur consommation d’alcool, sérologies virales B et C, échographie hépatique. Dans la stratégie « non dirigée », il était demandé dès la première consultation un bilan martial, une céruloplasminémie, un dosage de l’alpha1 antitrypsine, un dosage des anticorps anti-noyaux, anti-muscle lisse, anti-mitochondrie et un dosage des IgG. Ces examens n’étaient demandés dans « l’approche pas à pas » qu’à la 2e consultation si le premier bilan était négatif.

Cette étude montre que la « stratégie non dirigée » permet de porter un diagnostic dans autant de cas que la « stratégie pas à pas » (54 et 53% respectivement) pour un coût inférieur (448$ vs 502$/patient respectivement) et avec moins de consultations (1,35 vs 1.61 /patient). L’inconvénient de la « stratégie non dirigée » est qu’elle génère plus de faux positifs (0,2 vs 0.1/patient) et engendre plus de biopsies hépatiques 0.08 vs 0.04/patient).

La stratégie dirigée est valide si il y a des arguments cliniques d’orientation forts.

SYNDROME DE BUDD-CHIARI: UNE CAUSE RARE MAIS GRAVE D’INSUFFISANCE HÉPATIQUE AIGUË

La révélation aiguë, voire fulminante, du syndrome de Budd-Chiari reste rare et peu de séries sont disponibles. Ce travail rétrospectif multicentrique a évalué le pronostic des patients admis pour syndrome de Budd-Chiari avec insuffisance hépatique aiguë. Trente-neuf cas ont été analysés, la plupart (2/3) ayant un état prothrombotique mis en évidence. Le pronostic était mauvais avec une mortalité hospitalière de 60%. La transplantation hépatique a été proposée dans un tiers des cas et un tiers des patients ont bénéficié de la mise en place d’un TIPS. La gravité de cette pathologie et le recours à des procédures spécialisées (TIPS, transplantation) justifient le recours très rapide à un centre expert en cas de diagnostic de défaillance hépatique aiguë compliquant un syndrome de Budd-Chiari.

TRAITEMENT DE L’HYPEREMESIS GRAVIDARUM: UNE REVUE SYSTÉMATIQUE DANS LE JAMA

Nous sommes parfois sollicités par nos collègues obstétriciens pour la prise en charge des vomissements au cours de la grossesse et notamment pour la prise en charge de l’hyperemesis gravidarum. Dans cette revue systématique, plusieurs interventions thérapeutiques ont été évaluées, provenant le plus souvent d’essais randomisés. De manière constante , le meilleur traitement pour les vomissements intenses et l’hyperemesis gravidarum était l’ondansétron, dont les résultats étaient meilleurs que le métoclopramide ou la prométhazine (critère de jugement basé sur un score de nausées). Il semble donc que ce traitement doive être proposé en première intention en cas de symptômes importants.

ANTICORPS ANTI-MITOCHONDRIE SANS CBP ÉTABLIE: UNE ÉTUDE FRANÇAISE

Alors que le profil sérologique des patients porteurs d’une cirrhose (cholangite) bilaiire primitive est assez bien établi, l’histoire naturelle de l’hépatopathie des patients présentant des anticorps anti-mitochondrie sans CBP établie est mal connu. Ce travail multicentrique français coordonné par le centre de référence des maladies biliaires inflammatoires s’est intéressé au devenir des patients chez qui des anticorps anti-mitochondrie étaient identifiés sans que le diagnostic de CBP ne soit retenu (229 patients avec un suivi moyen de sept ans). Les caractéristiques des patients étudiés étaient assez proches de celles des patients contrôles avec CBP avérée. Au terme du suivi dsiponible dans cette étude, l’incidence cumulée du diagnostic de CBP n’était que d’environ 20%, ce qui souligne qu’une grande majorité de patients n’ayant pas les critères diagnostiques de CBP lors de la mise en évidence des anticorps restent au même statut au cours du temps. De manière étonnante, la survie des patients avec anticorps sans CBP était moins bonne que celle d’une population contrôle, alors que le développement de la CBP n’était pas une cause de mortalité du groupe anticorps isolés.

CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE: UNE REVUE

Le New England Journal of Medicine publie dans son numéro de spetembre uen revue complète sur la cholangite sclérosante primitive, avec notamment une synthèse des avancées physiopathologiques mais aussi (et surtout) un détail des nouvelles stratégies thérapeutiques, en particulier en termes d’essais randomisés.

LE TIPS DANS L’ASCITE RÉFRACTAIRE AUGMENTE LA SURVIE SANS TRANSPLANTATION

Une étude multicentrique française a testé le rôle du TIPS couvert versus les paracentèses associées à l’albumine chez les patients cirrhotiques avec ascite réfractaire. 29 patients ont été randomisés dans le groupe « TIPS couvert » et 33 patients dans le groupe « paracentèse + albumine ». Les patients étaient jeunes (médiane d’âge 56 ans) avec une majorité de cirrhose alcoolique (environ 90%). La pose du TIPS a été possible dans tous les cas sans complications graves. La survie sans transplantation était plus longue dans le groupe TIPS (93% à 1 an) comparée au groupe paracentèse + albumine (52%, P=0.003). Le nombre médian de ponction d’ascite dans l’année était de 32 dans le groupe TIPS versus 320 dans le groupe contrôle (P<0.001). Le taux d’encéphalopathie hépatique clinique était identique entre les deux groupes (environ 35% à 1 an dans chaque groupe, P=0.868). Les patients traités par TIPS faisaient moins de complications hémorragiques liées à l’hypertension portale et moins de complications liées à une hernie ombilicale. Au totale, le TIPS couvert dans l’ascite réfractaire du cirrhotique alcoolique augmente la survie sans transplantation.

RADIO-EMBOLISATION VERSUS CHIMIO-EMBOLISATION DANS LE TRAITEMENT DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

Cette étude randomisée monocentrique américaine de phase 2 a comparé la radioembolisation (24 patients) contre la chimioembolisation (19 patients) chez les patients avec carcinome hépatocellulaire (CHC). 80% des patients étaient classés BCLC A et 20% BCLC B et plus de 70% des patients étaient transplantés lors du suivi. Le temps médian à progression était de 6.8 mois dans le groupe chimio-embolisation et n’était pas atteint dans le groupe radio-embolisation (>26 mois, P=0.0012). La survie globale était identique.

Au total, la radioembolisation pourrait diminuer le temps à progression comparée à la chimioembolisation intra-artérielle dans le carcinome hépatocellulaire. Le caractère monocentrique, le faible nombre de patients et l’inclusion de CHC à un stade curatif sont plusieurs faiblesses qui soulignent l’intérêt de répliquer cette étude à plus grande ampleur.

LA BANDELETTE URINAIRE POUR ÉLIMINER LA PRÉSENCE D’UNE INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE

Une étude multicentrique française a testé la valeur diagnostique de la bandelette urinaire de type « periscreen strip » pour le diagnostic d’infection du liquide d’ascite chez les patients cirrhotiques en « ambulatoire » (ponction d’ascite en hôpital de jour) et hospitalisés (« hospitalisation conventionnelle »). 1402 ascites chez 649 patients ont été analysées par bandelette urinaire. 84 infections du liquide d’ascite (6%) ont été diagnostiquées par la méthode classique cytologique d’analyse du liquide d’ascite. La bandelette urinaire avait une sensibilité de 91.7%, une spécificité de 57.1%, une valeur prédictive positive de 12% et une valeur prédictive négative de 99.1% pour le diagnostic d’infection du liquide d’ascite. La valeur prédictive négative de la bandelette urinaire était de 100% chez les patients ambulatoires et de 97.9% chez les patients hospitalisés.

Au total, la bandelette urinaire « periscreen strip » permettrait d’éliminer une infection du liquide d’ascite, en particulier chez les patients en ambulatoire.

LES INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS (IPP) AUGMENTENT LE RISQUE D’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE CHEZ LES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE

Cette étude cas-témoin issue de la base nationale des bénéficiaires de l’assurance maladie Taïwanaise a comparé 1166 malades avec cirrhose ayant développé une encéphalopathie dans le suivi à 1166 malades avec cirrhose n’ayant pas développé d’encéphalopathie dans le suivi, et appariés sur le sexe, la date d’inclusion, la date de fin de suivi et l’existence ou non d’une cirrhose avancée.

Les informations sur le type et la durée des traitements reçus étaient extraites de la même base de données.

Parmi les malades avec cirrhose développant une encéphalopathie, 38% avaient pris des IPP durant plus de 30 jours avant l’encéphalopathie. Le risque d’encéphalopathie augmentait avec la durée de prise d’IPP, avec un odds ratio atteignant 3 pour une prise d’IPP de plus de 1 an.

La prescription au long cours d’IPP chez les malades atteints de cirrhose doit donc être précautionneuse.