Publication des articles de veille scientifique

TESTS NON INVASIFS ET RISQUE D’HYPERTENSION PORTALE CLINIQUEMENT SIGNIFICATIVE ET DE VARICES CHEZ LES MALADES AVEC CIRRHOSE COMPENSÉE

L’existence d’une hypertension portale cliniquement significative (gradient de pressions hépatiques à 10 mm Hg ou plus) et de varices œsophagiennes a un impact pronostique et thérapeutique. Différents tests non invasifs ont été proposés : élasticité hépatique par Fibroscan, « LSPS » (fondé sur l’élasticité hépatique, le taux de plaquettes et la taille de la rate) et le ratio « taux de plaquettes / taille de la rate ».

Le but de cette étude effectuée dans 4 centres Européens et 1 Canadien était de tester la valeur de ces différents tests non invasifs pour estimer l’existence d’une hypertension portale cliniquement significative et de varices.

518 malades avec maladie chronique du foie compensée (élasticité hépatique > 10 kPa) ont été inclus. A la fois le LSPS et un modèle combinant l’élasticité hépatique et les taux de plaquettes permettaient d’identifier un groupe de malade à faible risque (<5%) d’avoir des varices nécessitant un traitement. Ceci suggére que ces marqueurs peuvent être utilisés pour décider de faire ou de pas une endoscopie digestive haute de dépistage. Ainsi, les malades ayant un LSPS < 1,33 (un quart des malades) ou ceux ayant l’association d’un taux de plaquettes à plus de 150'000 /mm3 et une élasticité hépatique < 20 kPa (30% des malades) avaient moins de 5% de risque d’avoir des varices nécessitant un traitement.

L’ÉRADICATION DU VIRUS DE L’HÉPATITE C RÉDUIT LE RISQUE DE COMPLICATIONS LIÉES AU FOIE ET NON LIÉES AU FOIE CHEZ LES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE

Cette étude prospective Française multicentrique a inclus 1323 malades dans 35 centres entre 2006 et 2012. Tous avaient une cirrhose virale C prouvée histologiquement, Child A. Tous ont reçu un traitement antiviral. Après un suivi médian de 58 mois, 50% des malades ont atteint une réponse virologique soutenue (RVS). La RVS était associée à une diminution de l’incidence du carcinome hépatocellulaire (hazard ratio 0,29), de décompensation hépatique (hazard ratio 0,26). Les malades avec RVS avaient aussi moins d’évènements cardio-vasculaires (hazard ratio 0,42) et d’infections bactériennes (hazard ratio 0,44). La RVS diminuait aussi la mortalité globale (hazard ratio 0,27), liée au foie et non liée au foie.

STÉATOPATHIE MÉTABOLIQUE CHEZ LES SUJETS NON OBÈSES : UNE REVUE

La constatation d’une stéatose échographique chez un patient non obèse adressé pour perturbations du bilan hépatique n’est pas un événement rare et pose de nombreuses questions diagnostiques et thérapeutiques. Cette revue décrit les éléments de physiopathologie, de déterminants de la stéatopathie métabolique chez les sujets non obèses et détaille les diagnostics (pas si rares) à évoquer.

L’AZATHIOPRINE N’AUGMENTE PAS LE RISQUE DE CHOLANGIOCARCINOME DANS LA CSP

Les patients atteints de maladies inflammatoires intestinales nécessitent fréquemment la prescription d’immunosuppresseurs au long cours, notamment l’azathioprine. Chez les patients présentant une cholangite sclérosante primitive, une telle prescription pourrait être associée à un risque plus élevé de cholangiocarcinome mais les données manquent sur ce sujet. Cette étude rétrospective allemande et norvégienne, menée sur une cohorte de plus de 600 patients, a enregistré les cas de cholangiocarcinome chez les patients atteints de CSP et de MICI. les patienst traités par azathioprine ne développaient pas plus de cholangiocarcinome que les patients non traités par azathioprine avec un recul de plus de 10 ans. L’incidence du cholangiocarcinome était évaluée à 4,6% à 10 ans et 7,7% à 15 ans.

Ces donnés rassurantes suggèrent que l’azathioprine peut être poursuivi chez les patienst atteints de MICI et de CSP.

CARVÉDILOL ET PRESSION PORTE: ESSAI RANDOMISÉ CONTRE PROPRANOLOL

Une méta-analyse (Sinagra et al. Aliment Pharmacol Ther 2014) a suggéré que le carvédilol était plus efficace que le propranolol dans la réduction de la pression porte chez les patients atteints de cirrhose en situation de prophylaxie primaire. Néanmoins, peu d’études randomisées bien conduites ont été menées sur le sujet. Cet essai en ouvert a comparé chez des patients cirrhotiques n’ayant jamais développé d’événement hémorragique digestif si le carvédilol était plus efficace que le propranolol dans la diminution de la pression porte après un traitement de six semaines. Les patients ayant un score de Child-Pugh supérieur à C12 étaient exclus. 110 patients ont été inclus. Les patients traités par le carvédilol avaient plus fréquemment une réponse hémodynamique que les patients traités par le propranolol, même si cette différence n’était pas significative (p=0,08), sans doute en raison d’un manque de puissance. Le degré de significativité était atteint chez les patients ayant un score de Child-Pugh supérieur ou égal à B9 (p=0,005) mais ce résultat est à prendre avec précaution car il s’agit d’une analyse de sous-groupe.

Le carvédilol semble donc plus efficace que le propranolol pour diminuer la pression porte chez les patients cirrhotiques en prophylaxie primaire.

HÉPATITE AUTO-IMMUNE ET AUTRES MALADIES LIÉES À L’AUTO-IMMUNITÉ : UN LIEN FRÉQUENT

Les maladies auto-immunes non hépatiques sont fréquentes en cas d’hépatite auto-immune (HAI) mais peu de séries sont disponibles sur le sujet. Cette étude rétrospective britannique s’est intéressée à l’association de ces deux situations pathologiques. Des atteintes auto-immune snon hépatiques étaient obseréves chez environ 40% des patients atteints d’HAI. L’atteinte la plus fréquente était l’atteinte thyroïdienne (environ 20% des cas) Une atteinte articulaire était observée chez 12% des patients atteints d’HAI. Les atteintes auto-immunes de la peau étaient également fréquemment observées, notamment en cas d’HAI de type 2. Environ 10% des patients avaient deux atteintes auto-immunesextrahépatiques ou plus.

Bien que fréquente, la présence d’autres atteintes auto-immunes n’était pas associée à une évolution péjorative de l’HAI.

Cette étude confirme la nécessité de rechercher les atteintes extrahépatiques de l’auto-immunité et souligne le partenariat important avec nos collègeus internistes et autres spécialistes d’organe.

ACIDE OBÉTICHOLIQUE ET CBP : ÉTUDE POISE

Le traitement des patients atteints de cirrhose (cholangite) bilaire primitive repose sur l’acide ursodésoxycholique en première intention. La réponse au traitement est évaluée par les critères biochimiques, notamment ceux de Paris, basés sur l’évolution des phosphatases alcalines à 1 an. Le traitement des patients insuffisamment contrôlés par l’acide ursodésoxycholique reste mal codifié. L’acide obéticholique (AOC) est un agoniste du récepteur nucléaire FXR qui a montré des résultats encourageants dans un essai de phase II (Hirschfield et al. Gastroenterology 2015).

L’étude POISE est un essai randomisé mené chez des répondeurs incomplets à l’AUDC comportant trois bras de traitement: placebo, AOC 5mg/j avec possibilité d’ascension à 10 mg/j et AOC 10 mg/j. Les doses étaient basées sur les résultats de l’essai de phase II. Au bout d’un an, les patients traités par AOC avaient une diminution significative des phosphatases alcalines par rapport aux patients traités par placebo. Le traitement était mieux toléré qu’avec les doses proposées dans l’essai de phase II, notamment en termes de prurit qui était tolérable dans cet essai.

Sur la base de ces résultats, une demande d’AMM a été déposée à l’agence européenne. Une AMM conditionnelle est effective aux Etats-Unis. L’AOC va devenir rapidement un élément important de prise en charge de la CBP en cas de réponse incomplète à l’AUDC.

DIAMOND : UN NOUVEAU MODÈLE ANIMAL DE NAFLD

Parmi les modèle animaux de NAFLD actuellement disponible, aucun n’est capable de refléter toutes les caractéristiques de la maladie humaine.

Cet article présente le modèle murin DIAMOND (Diet-Induced Animal Model Of Non-alcoholic fatty liver Disease). Les souris développent une obésité, une insulino-résistance, une stéatose, une NASH, de la fibrose et enfin du carcinome hépatocellulaire. Les diverses analyses montrent que ce modèle est très représentatif des caractéristiques de la NAFLD humaine