Publication des articles de veille scientifique

SORTIE DE LISTE DE TRANSPANTATION POUR CIRRHOSE VIRALE C APRÈS TRAITEMENT PAR ANTIVIRAUX DIRECTS: L’EXPÉRIENCE EUROPÉENNE

De très nombreuses études ont étudié l’impact du traitement par les antiviraux directs dans la cirrhose virale C décompensée. Ces études, qu’elles soient dans le cadre d’essais industriels ou académiques, suggèrent qu’une amélioration est observée chez certains patients, ce qui pourrait entraîner une sortie de liste d’attente de transplantation si l’amélioration est jugée suffisante. Malheureusement, dans beaucoup de travaux, bien que le score MELD s’améliore chez 25 à 50% des patients après éradication du VHC, la fonction hépatique reste décompensée et la transplantation doit être effectuée. le traitement antiviral C peut même pénaliser les patients en retardant leur accès à la transplantation par une amélioration du score de gravité de quelques points.

Dans ce travail multicentrique européen, les auteurs ont étudié l’intérêt du traitement antiviral chez 103 patients traités sur liste de transplantation qui ne présentaient pas de carcinome hépatocellulaire. Parmi ces 103 patients, 34 ont pu être « inactivés », c’est-à-dire mis en contre-indication de transplantation étant donné la présence d’une amélioration très significative. Chez ces 34 patients, le score MELD s’était amélioré de 3,5 points en moyenne et les patients ayant les scores MELD les plus bas lors du début du traitement avaient la plus grande probabilité d’être sortis de liste. Une réponse virologique était obtenue dans 98% des cas.

CARVÉDILOL: UN PLACE DANS LA PRISE EN CHARGE DES PETITES VARICES OESOPHAGIENNES?

Alors que la place des bétabloquants est bien établie dans la prévention primaire de l’hémorragie variqueuse, cette classe médicamenteuse n’a pas fait la preuve de son efficacité chez les patients présentant de petites varices oesophagiennes, dans le but de prévenir leur augmentation de taille. Une seule étude italienne, publiée en 2004, avait suggéré l’intérêt du nadolol dans cette indication.

Dans ce travail indien en double aveugle, les auteurs ont randomisé 140 patients présentant de petites varices oesophagiennes en deux bras: placebo et carvédilol (3,125 mg x2/j, en augmentant progressivement jusqu’à 12,5 mg x2/j en l’absence d’hypotension et de bradycardie <55/min). Le traitement était poursuivi pendant 2 ans et les patients étaient suivis régulièrement, cliniquement et par une endoscopie haute pour déterminer la croissance ou non des varices. La plupart des patients avaient une cirrhose d'origine dysmétabolique. La prise de carvédilol était associée à une probabilité plus élevée de garder des varices de petite taille: 79,4 contre 61,4%, et ce pour une durée plus longue. Il n'était pas noté de différence sur le gradient de pression porto-systémique. la tolérance clinique du traitement était bonne. A confirmer et à suivre!

TRANSPLANTATION POUR HÉPATITE ALCOOLIQUE RÉSISTANT AU TRAITEMENT MÉDICAL: L’EXPÉRIENCE DE BALTIMORE

La transplantation hépatique pour hépatite alcoolique résistant au traitement médical fait l’objet de nombreuses controverses, en raison d’un manque de données suffisantes mais aussi de débats éthiques et sociétaux qui varient grandement d’un pays à l’autre. Le travail pilote multicentrique franco-belge publié en 2011 (Mathurin et al. N Engl J Med) a suggéré que la transplantation en procédure accélérée (c’est-à-dire sans attendre de période de sevrage « suffisante ») permettait d’améliorer de manière très importante la survie de patients présentant un premier épisode d’hépatite alcoolique sévère avec un échec du traitement médical. En l’absence de transplantation, le pronostic de ces patients est sombre à court terme avec une mortalité de plus de 70% à 6 mois.

Dans ce travail monocentrique de l’équipe de transplantation hépatique de Baltimore (Maryland, Etats-Unis), 17 patients ont été transplantés pour hépatite alcoolique et comparés à 26 patients transplantés pour cirrhose alcoolique décompensée abstinents depuis au moins 6 mois. La survie était excellente dans les deux groupes et il n’était pas noté de rechutes d’alcool plus fréquentes chez les patients transplantés pour hépatite alcoolique. Il faut souligner que la rechute d’alcool était assez fréquente dans les deux groupes, de l’ordre de 25%, au cours du suivi qui était en moyenne de 18 mois. Les patients transplantés pour hépatite alcoolique avaient plus souvent une consommation « à risque », définie par une consommation régulière ou sous forme de « binge drinking » mais la différence n’était pas significative (peu de cas).

Au total, cette étude confirme les bons résultats de la transplantation hépatique pour hépatite alcoolique sévère résistant au traitement médical. Un travail français multicentrique est en cours pour confimer les chiffres observés par l’étude pilote publiée en 2011.

EURO 2016: LA FÊTE DU BALLON COMMENCE AUJOURD’HUI… MÊME POUR LA NAFLD ?

Cette méta-analyse incluant 11 études a cherché a évalué l’effet de la technique endoscopique du ballon intra-gastrique sur les paramètres biologiques hépatiques des patients NAFLD.

La mise en place d’un ballon intra-gastrique durant 6 mois était associée à une diminution moyenne du BMI de 5 kg/m2 (ou -12 kg), une réduction moyenne de 29% des ALAT, et une réduction moyenne de 27% de la GGT.

Dés études randomisées prennant comme endpoint les lésions histologiques manquent néanmoins pour valider l’efficacité de ce traitement endoscopique chez les patients NAFLD.

UN ARGUMENT FORT EN FAVEUR DU DÉPISTAGE DES MALADIES CHRONIQUES DU FOIE

Cette étude a évalué l’impact de l’accès aux spécialistes d’hépato-gastroentérologie sur la survie des patients avec une maladie chronique du foie dans une cohorte de 10 170 vétérans américains.

Les patients avec une maladie chronique du foie qui avaient consulté au moins une fois un spécialiste HGE avaient une survie significativement supérieure à celle des patients n’ayant jamais consulté. Il y avait même un « effet-dose »: ceux qui avaient consulté au moins trois fois avaient une meilleure survie que ceux qui n ‘avaient consulté qu’une seule ou deux fois.

TERLIPRESSINE DANS LE SYNDROME HÉPATO-RÉNAL : EN BOLUS OU EN CONTINU ?

Cette étude randomisée a évalué deux modalités d’admisnistration de la terlipressine au cours du syndrome hépato-rénal : en bolus toutes les 4 heures ou en perfursion continue.

Les deux modes d’administration étaient aussi efficaces en terme de taux de réponse complète (créatinine ≤133 µmol/L) ou partielle (diminution de la créatinine >50% mais qui reste >133 µmol/L): 65% dans le groupe Bolus vs 76% dans le groupe Perfusion Continue (p=NS). Par contre, il y avait significativement plus d’effets secondaires dans le groupe Bolus: 62% vs 35% dans le groupe Perfusion Continue (p<0.025).

L’INDOMÉTACINE INTRARECTALE RÉDUIT LE RISQUE DE PANCRÉATITE AIGÜE POST-CPRE CHEZ LES MALADES À FAIBLE ET À FORT RISQUE

L’indométacine intrarectale réduit le risque de pancréatite aigüe post-CPRE chez les malades à haut risque. Cette étude américaine a analysé rétrospectivement 4017 CPRE effectuées entre 2009 et 2015, dont 823 malades avec obstruction biliaire tumorale. A partir de 2012, quasiment tous les malades recevaient de l’indométacine intrarectale. L’indométacine intrarectale réduisait le risque de pancréatite aigüe post-CPRE de 65% et le risque de forme modérée à sévère de 83%. Le bénéfice était le plus net chez les malades avec adénocarcinome pancréatique où le taux de pancréatite aiguë passait de 7.5 à 2.3% et le taux de forme modérée à sévère de 4.3% à 0.6%.

VALIDATION DE L’ÉLASTOGRAPHIE IMPULSIONNELLE ULTRASONORE DANS L’HÉPATITE AUTOIMMUNE

Cette étude Allemande visait à évaluer la performance diagnostique de l’élastographie impulsionnelle ultrasonore (Fibroscan) chez les malades atteints d’hépatite auto-immune et de déterminer l’impact de l’activité de la maladie sur la précision diagnostique.

Une cohorte test de 34 malades et une cohorte de validation de 60 malades ont été inclus.

L’élasticité hépatique corrélait fortement avec la fibrose histologique. L’AUROC pour le diagnostic de cirrhose était de 0.95 avec un seuil à 16 kPa. Les performances du Fibroscan étaient altérées lorsque le Fibroscan était effectué dans les 3 mois suivant le début du traitement. Durant cette période, l’histologie corrélait avec le grade d’acivité mais pas avec le stade de fibrose.

L’inflammation a donc un impact majeur sur l’élasticité hépatique dans les premiers mois du traitement des hépatites auto-immunes.

IMPACT DE LA RÉPONSE VIRALE SOUTENUE SUR L’HYPERTENSION PORTALE CHEZ LES PATIENTS AVEC CIRRHOSE VIRALE C

Ce manuscrit publié dans Journal Of Hepatology a étudié l’effet sur l’hypertension portale de la réponse virale soutenue obtenue grâce à des nouveaux antiviraux sans interferon chez des patients avec cirrhose virale C. 104 patients ont été inclus et le gradient de pression a été mesuré par voie transjugulaire avant traitement antiviral puis après un traitement antiviral. La réponse virale soutenue était associée à une baisse significative du gradient de pression. Chez les patients avec un gradient de plus de 10 mmHg de mercure à l’inclusion, 63% avait une diminution de plus de 10% du gradient et 24% une diminution du gradient en dessous de 10 mmHg. Les patients Child Pugh B diminuaient moins fréquemment leur gradient de pression. Après réponse virale soutenue, une valeur de moins de 25.3 kPA au fibroscan permettait d’identifier les patients n’ayant pas d’hypertension portale cliniquement significative. Au total, la pression portale diminue après réponse virale soutenue obtenue grâce aux antiviraux de dernières générations chez les patients avec cirrhose virale C.