Publication des articles de veille scientifique

LES ANDROGÈNES COMME TRAITEMENT DES TÉLOMÉROPATHIES D’ORIGINE GÉNÉTIQUE

Des mutations inactivatrices germinales des membres du complexe télomérase (TERT, TERC, RTEL1, DKC1) sont responsables d’un raccourcissement télomérique anormal entrainant une senescence cellulaire et la survenue d’une forme familiale d’aplasie médullaire, de fibrose pulmonaire et de cirrhose. Cette étude de phase 1/2 publiée dans le New England Journal Of Medecine a montré que l’administration d’androgènes (Danazol) chez ces patients entrainait un allongement des télomères. De plus, les auteurs ont observé une augmentation du taux d’hémoglobine, de plaquettes et de leucocytes ainsi qu’une amélioration de la fonction pulmonaire. L’effet sur l’hépatopathie sous-jacente n’a pas été étudié. En conclusion, les androgènes entrainent l’allongement des télomères chez les patients ayant des téloméropathies d’origine génétique. L’impact sur la survenue d’adénomes et de carcinomes hépatocellulaires reste à déterminer chez ces patients.

HÉPATO-TOXICITÉ DES PRODUITS UTILISÉS EN MÉDECINE ALTERNATIVE

Cette étude américaine multicentrique publiée dans American Journal Of Gastroenterology a comparé les hépatites aigue sévères liées aux traitements utilisées en médecine alternative (produits de régimes, suppléments diététiques, phytothérapie) aux hépatites médicamenteuses liés aux médicaments classiques (antituberculeux, antibiotique, anti-épileptique….). 41 patients avec des hépatites liés à des médicaments de médecine alternative ont été comparés à 210 hépatites médicamenteuses liées à des médicaments classiques. L’incidence des hépatites liés aux médecines alternatives augmentaient avec le temps (12% des hépatites médicamenteuses avant 2007 et 21% après 2007, P value = 0.047). La présentation clinique était identique entre les 2 groupes. Néanmoins le pronostic des hépatites liées aux médecines alternatives était plus mauvais avec un taux de transplantation plus élevé (56% contre 32% dans le groupe hépatite médicamenteuse classique). En conclusion, une recherche systématique de produits utilisés pour maigrir et de phytothérapie est indispensable devant toute hépatite aigue. L’incidence de l’hépatotoxicité lié à ses produits augmente car aucun contrôle n’existe sur ces produits au niveau national. Ses hépatites seraient d’un plus mauvais pronostic que les hépatites médicamenteuses « classiques ».

ETUDE DE PHASE 3 DU DÉFIBROTIDE DANS LE TRAITEMENT DE LA MALADIE VEINO-OCCLUSIVE (SYNDROME D’OBSTRUCTION SINUSOIDALE) AVEC DÉFAILLANCE MULTIVISCÉRALE

La maladie veino-occlusive hépatique (aussi appelée syndrome d’obstruction sinusoïdale ; MVO/SOS) est une complication potentiellement fatale de la greffe de moelle. Lorsque la MVO/SOS est associée à une défaillance multiviscérale, la mortalité est supérieure à 80%. Le défibrotide a montré des résultats encourageants dans les études de phase 2. Le but de cette étude de phase 3 multicentrique internationale était de déterminer l’efficacité du défibrotide dans la MVO/SOS hépatique associée à une défaillance multiviscérale. 102 malades avec MVO/SOS hépatique associée à une défaillance multiviscérale ont été traités entre 2006 et 2008 par défibrotide. Ils ont été comparés à 32 témoins historiques. Le défibrotide améliorait le critère de jugement primaire qui était la survie à 100 jours, celle-ci passant de 25 à 38% (p=0.01). Le défibrotide améliorait aussi le critère de jugement secondaire qui était la réponse complète, celle-ci passant de 12 à 25% (p=0.02). Il n’y avait pas de différence sur les effets secondaires et notamment pas sur la fréquence des épisodes hémorragiques. Malgré le design imparfait de cette étude (comparaison historique), le défibrotide semble améliorer la survie des malades atteints de MVO/SOS hépatique associée à une défaillance multiviscérale. Le pronostic reste néanmoins sombre et le coût de ce traitement élevé.

ERADICATION SPONTANÉE DU VHC: UNE ÉTUDE DE COHORTE ÉCOSSAISE

L’élimination spontanée du VHC est rare au stade d’infection chonique et les facteurs sous-tendant cette guérison spontanée sont mal connus. Ce travail de cohorte écossais s’est intéressé à une population de 10.318 patients infectés chroniquement par le VHC. Cinquante patients ont présenté une éradication spontanée du VHC après une durée d’infection médiane de 50 mois, ce qui correspond à une incidence de guérison spontanée de 0,36/100 patients-années. L’élimination spontanée du VHC était plus fréquente en cas de sexe féminin, d’âge jeune à la contamination, de faible charge virale et de coïnfection avec le VHB. En revanche, l’élimination spontanée était plus rare en cas de persistance d’une toxicomanie intraveineuse.

CRITÈRES DE TORONTO ET TRANSPLANTATION POUR CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE: RÔLE DE LA DIFFÉRENCIATION TUMORALE

De nombreux critères de transplantabilité ont été établis ces dernières années pour le carcinome hépatocellulaire (critères de Milan, critères UCSF ou up-to-seven…). Plus récemment, le score AFP (Duvoux et al. Gastroenterology 2012 attribue des points à trois caractéristiques tumorales: taille du plus gros nodule, nombre de lésions et taux plasmatique d’AFP. Les critères de transplantabilité sont régulièrement remis en cause car il existe fréquemment une discordance entre le bilan avant transplantation – qui repose sur l’imagerie en coupes – et les données de l’explant. Actuellement, la plupart des critères ne prennent pas en compte la différenciation de la tumeur qui est un facteur très important de récidive sur le greffon.

Dans ce travail canadien, les auteurs ont cherché à valider leurs critères, dits de Toronto (Du Bay Ann Surg 2011), dans plusieurs cohortes de patients atteints de carcinome hépatocellulaire et transplantés. Les critères prennent en compte l’absence de faible différenciation tumorale, l’absence de signes généraux de cancer, l’absence d’atteinte extrahépatique et d’envahissement vasculaire, quels que soient le nombre et la taille des lésions. Ces critères étaient appliqués à une population de patients présentant les critères de Toronto (n=243), que les patients soient dans les critères de Milan (n=138) ou hors critères de Milan (n=105).

Sur l’ensemble de la cohorte des patients remplissant les critères de Toronto (n=243), la survie n’était pas différente que les patients soient ou non dans les critères de Milan (survie à 5 ans de l’ordre de 70 à 80%) et la courbe ROC des critères de Milan était mauvaise (aire sous la courbe inférieure à 0,6). Le taux d’AFP permettait de scinder les patients à risque de récidive postopératoire de manière satisfaisante.

La conclusion des auteurs est que les critères de Toronto permettent d’amener les patients à la transplantation, quels que soient le nombre et le taille des lésions de CHC. Un taux d’AFP supérieur à 500 ng/ml prédit de façon satisfaisante l’évolution après transplantation. Ce nouveau score qui prend en compte la différenciation tumorale et qui nécessite donc une biopsie avant transplantation doit bien entendu être confirmé dans d’autres mains…

CELLCEPT ET HÉPATITE AUTOIMMUNE: UNE ÉTUDE DE COHORTE

Dans le traitement d’entretien de l’hépatite auto-immune, peu de traitements ont fait la preuve de leur intérêt. Le niveau de preuve est faible et il existe un consensus pour proposer le recours à l’azathioprine, même si cette molécule est parfois mal tolérée, notamment d’un point de vue digestif et hématologique. Une étude grecque publiée il y a 5 ans dans Journal of Hepatology (Zachou et al. 2011) avait montré l’efficacité du mycophénolate mofétil (Cellcept) dans l’induction et le maintien de la rémission dans l’hépatite auto-immune. L’efficacité du mycophénolate mofétil était également observée par la même équipe en cas d’intolérance à l’azathioprine.

Le travail publié ce mois-ci dans Aliment Pharmacol Ther est une cohorte grecque multicentrique de 158 patients suivis entre 2000 et 2014. Les patients étaient traités par l’association de corticoïdes et de mycophénolate ou d’azathioprine. En cas de traitement par le mycophénolate, le taux de mise en rémission était plus élevé qu’en cas de traitement par azathioprine, ce qui pose la question de l’intérêt de cette molécule en première ligne, bien que ce ne soit actuellement pas le cas dans les recommandations internationales.

Les limites de l’étude sont discutées par les auteurs, notamment l’absence de randomisation et le suivi inhomogène entre les groupes de traitement. Une étude randomisée serait bien entendu de bon aloi…

REVUE SUR LE TRAITEMENT DU MÉSUSAGE D’ALCOOL EN CAS DE MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE

La prise en charge du mésusage d’alcool est en plein changement, notamment en termes pharmacologiques, en raison de l’accumulation de données sur le baclofène et la mise à disposition du nalméfène. Cette prise en charge pharmacologique s’intègre bien entendu dans un cadre plus global d’évaluation addictologique. Il est important que les médecins spécialistes en hépatologie soient informés des évolutions en addictologie, notamment en ce qui concerne les objectifs de consommation et l’approche proposée aux patients présentant une maladie alcoolique du foie. De plus, l’efficacité et la tolérance des molécules d’aide au sevrage ou de réduction de consommation sont l’objet de controverses ou sont associéees à un niveau de preuve peu élevé.

Cette revue écrite par des grands noms de l’alcoologie (Giovanni Addolorato et Antoni Gual) fait le point sur la prise en charge du mésusage d’alcool et de l’alcoolodépendance chez les patients présentant une maladie alcoolique du foie. La question de la transplantation hépatique est abordée sous un angle addictologique, très complémentaire de notre prise en charge hépatologique.

LA STÉATOSE HÉPATIQUE PRÉDIT LE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

Ce travail a inclus 5671 patients à risque vasculaire dans une cohorte longitudinale et 1872 patients avec au moins deux mesures de l’épaisseur intima-média de la carotide dans une cohorte longitudinale.

Dans la cohorte transversale, la stéatose hépatique (évaluée à l’aide du score sanguin FLI) était indépendamment liée à l’épaisseur intima-média de la carotide et au risque vasculaire évalué par l’équation de Framingham.

De façon intéressante, la stéatose mesurée à baseline prédisait la survenue des plaques carotidienne dans la cohorte longitudinale.

DIAGNOSTIC DE LA FIBROSE HÉPATIQUE DANS LA NAFLD À L’AIDE DE TESTS SIMPLES

Ce travail a évalué la performance de 7 tests sanguins calculés à partir de variables simples pour le diagnostic non-invasif de la fibrose hépatique chez 145 patients avec une NAFLD inclus dans un centre américain.
Les AUROC du FIB4 et du FibroMètreNAFLD étaient significativement supérieures à celle des autres tests. Par contre, le FibroMètreNAFLD était plus sensible que le FIB4. Inversement, le FIB4 étiat plus spécifique que le FIbroMètreNAFLD.