Publication des articles de veille scientifique

PRÉVENTION SECONDAIRE DE L’HÉMORRAGIE DIGESTIVE VARIQUEUSE: TIPS OU COMBINAISON LIGATURE + BÉTABLOQUANTS ?

Après un premier épisode d’hémorragie digestive par rupture de varices, il est recommandé d’associer la ligature endoscopique (ou l’obturation à la colle pour les varices gastriques) et un traitement bétabloquant. La mise en place d’un TIPS est parfois proposée mais la place de ce traitement n’est pas bien claire par rapport à l’association habituellement recommandée.

Cetet étude randomisée néerlandaise a comparé l’évolution de 72 patients cirrhotiques admis pour hémorragie digestive sur varices oesophagiennes ou gastriques après randomisation en deux bras. La plupart des patients avaient un score de Child-Pugh A ou B. La récidive hémorragique à 3 ans était plus rare chez les patients traités par TIPS (aucun événement contre 10 événements dans le bras traitement « classique »), au prix cependant d’une incidence plus élevée de l’encéphalopathie à un an, laquelle se gommait à 3 ans. La mortalité n’était pas différente entre les deux groupes.

TERLIPRESSINE DANS LE SYNDROME HÉPATORÉNAL DE TYPE 1, LE RETOUR

La terlipressin est très utilisée dans le traitement du syndrome hépatorénal de type 1 et a montré son efficacité en termes d’amélioration de la fonction rénale dans de nombreuses études. Les méta-analyses réalisées sur le sujet ont confirmé cet effet bien que les données d’amélioration de la survie soient controversées, en raison notamment d’un risque de décès élevé en l’absence de transplantation.

L’étude REVERSE est une étude randomisée de phase III ayant inclus environ 100 patients par bras avec SHR de type 1pour recevoir de la terlipressine toute sles 6 heures (schéma d’admlinistration discontinu) ou un placebo, en association à un remplissage vasculaire par albumine dans les deux cas. Bien qu’une réversion du syndrome hépatorénal ait été observée avec la même fréquence dans les deux groupes (23,7 contre 15,2%), les patients traités par terlipressine avaient une amélioration plus importante de la créatinine plasmatique (de 11 mg/l contre 6 mg/l) que les patients traités par placebo. Les survies brute et sans transplantation étaient identiques dans les deux groupes. le nombre d’effets indésirables était le même dans les deux groupes, avec cependant plus d’événements ischémiques chez les patients traités par terlipressine.

La terlipressine administrée en bolus et en association à l’albumine permet donc une amélioration de la créatinine plus importante que l’albumine seule chez les patients présentant un syndrome hépatorénal de type 1. Cette étude randomisée confirme donc l’efficacité de cette molécule malgré l’absence d’effet sur la survie.

TERLIPRESSINE EN ADMINISTRATION CONTINUE DANS LE SYNDROME HÉPATORÉNAL

Bien que certaines réserves persistent quant à son efficacité, la terlipressine est très largement prescrite dans le traitement du syndrome hépatorénal. Sa tolérance est parfois mauvaise (bradycardie, hypertension artérielle, phénomènes ischémiques, réactions anaphylactoïdes…). Cette étude randomisée italienne a réparti 78 patients présentant un syndrome hépatorénal de type 1 en deux bras: administration discontinue de terlipressine (bolus toutes les quatre heures) ou administration continue à la seringue électrique (2 mg/jour). Le critère de jugement principal était la tolérance du traitement.

Les résultats montrent une meilleure tolérance de l’administration continue à la seringue avec environ un tiers des patients présentant des effets indésirables contre environ deux tiers des patients traités par administration discontinue (bolus). Bien que le pourcentage de réponse au traitement ne soit pas statistiquement différent (76,5% contre 64,9%), la dose totale quotidienne de terlipressine utilisée était plus faible dans le groupe de patients traités par administration continue. La survies sans transplantation à 3 mois n’était pas différente non plus entre le sdeux groupes (69% contre 53%). Par ailleurs, cette étude confirme que les patients répondeurs à la terlipressine ont une meilleure survie que les non-répondeurs.

Au total, une administration continue de terlipressine permet une meilleure tolérance et un taux de réponse identique par rapport à l’administration « bolus » et cette posologie devrait donc être recommandée pour les patients présentant un syndrome hépatorénal de type 1.

PRISE EN CHARGE DES PATIENTS AVEC CIRRHOSE SÉVÈRE: UNE EXCELLENTE MISE AU POINT

Cette revue publiée dans le numéro de mars de Journal of Hepatology reprend l’état des connaissances et émet des recommandations sur la prise en charge des décompensations graves de la cirrhose. L’approche est proche de celle d’une conférence de consensus et de nombreux hépatologues renommés pour leur expertise dans le domaine sont signataires de l’article.

A lire et à relire… notamment les soirs de garde !

NUTRITION ENTÉRALE ET HÉPATITE ALCOOLIQUE: ÉTUDE RANDOMISÉE MULTICENTRIQUE

Bien que la corticothérapie soit le traitement de référence de l’hépatite alcoolique sévère, de nombreux progrès thérapeutiques sont nécessaires en raison d’une mortalité à court terme qui reste élevée.

Etant donné la prévalence de la dénutrition chez les patients atteints de cirrhose décompensée, cette étude collaborative belge et française a évalué l’intérêt d’une nutrition entérale pendant 14 jours, en association à la corticothérapie « classique » (prednisolone 40 mg/j pendant 28 jours). Au total, 136 patients ont été inclus.

La tolérance de la nutrition entérale était moyenne avec nécessité d’écourter ce traitement chez 48,5% des patients. En analyse en intention de traiter, la nutrition entérale n’améliorait pas la survie à 6 mois (critère de jugement principal). Dans une analyse post-hoc, les patients chez qui était obtenu un apport calorique de plus de 21,5 kCal/kg/j avaient une meilleure survie que ceux ayant eu un apport calorique plus faible, laissant suggérer qu’un support nutritionnel pourrait permettre d’améliorer la prise en charge de ces patients, la prudence statistique étant de mise avec ce type d’analyse.

Au total, la nutrition entérale systématique n’améliore pas la survie des patients avec hépatite alcoolique sévère et ne peut donc pas être recommandée chez tous les patients.

UN SCORE POUR PRÉDIRE LA RÉGRESSION DE LA NASH APRÈS LA PERTE DE POIDS

Ce travail est une étude ancillaire de celle récemment publiée par Vilar-Gomes dans Gastroenterology en 2015 (PMID: 25865049) dans laquelle les auteurs ont évalué l’influence de l’ampleur de la perte de poids sur la régression des lésions histologiques de NAFLD.

Il s’agissait maintenant de développer et valider un score permettant de prédire la résolution de la NASH après la perte de poids. Un modèle incluant 5 variables (age, diabète de type 2, score NAS >= 5, % de perte de poids, et transaminases normale à la fin du suivi) permettait de prédire correctement la régression ou la persistance de la NASH chez 87% des patients avec 90% d’exactitude dans la population de validation.

LE DÉPISTAGE DE LA NASH CHEZ LES DIABÉTIQUES DE TYPE 2 : COÛT-EFFICACE?

Les guidelines AASLD 2012 ne recommandent pas le dépistage de la NASH chez les patients diabétiques.

Cette étude a utilisé un modèle de Markov pour modéliser et comparer une stratégie de dépistage de la NASH chez les diabétiques de type 2 (échographie hépatique, puis PBH si stéatose, puis traitement par pioglitazone si NASH) versus l’absence de dépistage.

Si l’objectif prennait en compte la qualité de vie, la stratégie de dépistage n’était pas coût-efficace comparé à l’absence de dépistage et ce en raison des effets secondaires de la pioglitazone.

Néanmoins, le dépistage de la NASH chez les diabétiques de type 2 pourrait devenir coût-efficace avec les nouveaux traitements de la NASH, s’ils sont plus efficaces et avec moins d’effets secondaires.

IRM VS FIBROSCAN POUR LE DIAGNOSTIC NON INVASIF DE LA FIBROSE ET DE LA STÉATOSE DANS LA NAFLD

Cette étude a comparé l’IRM (élasto-IRM et quantification de la stéatose) versus le Fibroscan (VCTE et CAP) pour le diagnostic non-invasif de la fibrose et de la stéatose chez 142 patients NAFLD avec pour référence la biopsie hépatique.

L’IRM était plus performante que le Fibroscan (CAP) pour le diagnostic de la stéatose mais les différences pour le diagnostic de la fibrose (IRM vs VCTE) étaient moins marquées.

ELAFIBRANOR : UN DOUBLE AGONISTE PPAR ALPHA/DELTA POUR LE TRAITEMENT DE LA NASH

Cette étude de phase 2b a évalué l’elafibranor, un double agoniste PPAR alpha/delta, chez 276 patients avec une NASH.

A la posologie de 120 mg/jr, le traitement n’était pas plus efficace que le placebo pour l’objectif initial (disparition de la stéatose et/ou du ballooning et/ou de l’inflammation lobulaire, sans évolution vers la fibrose septale ou la cirrhose).

Néanmoins, la différence devenait significative si on considérait un objectif plus récemment admis, à savoir la résolution de la stéatohépatite définie par la disparition du ballooning + la disparition de l’inflammation lobulaire ou persistance d’une inflammation seulement minime +  l’absence de progression de la fibrose >= 1 stade.

Par ailleurs, le traitement améliorait significativement les profils lipidiques et glycémiques des patients.