Publication des articles de veille scientifique
Ces recommandations proposent des algorithmes de prise en charge simples et pratiques pour les situations fréquentes : anomalie des tests hépatiques, stéatose, maladie alcoolique du foie. A recommander aux plus jeunes.
Les études évaluant le pronostic du patient cirrhotique mélangent le plus souvent des patients avec des cirrhoses d’étiologies différentes. Cette étude monocentrique suisse avait pour but d’étudier l’impact de l’étiologie de la cirrhose sur la survie et le risque de carcinome hépatocellulaire. Elle a inclus 752 patients cirrhotiques diagnostiqués entre 1995 et 2014. La cirrhose était secondaire soit à l’alcool, soit au virus C, soit à la NASH. L’étiologie alcool était associée à une incidence plus faible de carcinome hépatocellulaire mais à une mortalité d’origine hépatique plus élevée par rapport aux étiologies virus C et NASH.
La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une pathologie grave dont le seul traitement d’efficacité démontrée reste la transplantation hépatique. 70% des patients atteints de CSP ont également une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI), le plus souvent une rectocolite hémorragique. Les liens entre CSP et MICI sont mal connus. Cette étude suédoise avait pour but d’étudier l’impact de la colectomie sur le pronostic de la CSP. S’appuyant sur les données des registres nationaux de soins médicaux et de décès, elle a inclus 2594 patients avec CSP et MICI diagnostiqués entre 1987 et 2014. Parmi eux, 205 patients (7,9%) avaient eu une colectomie avant le diagnostic de CSP. Sur le suivi moyen de 7,5 ans, 327 patients (12,6%) ont été transplantés et 509 patients (19,6%) sont décédés. Le risque de décès ou de transplantation hépatique était significativement plus élevé chez les patients avec leur colon en place par rapport aux patients ayant eu une colectomie avant le diagnostic de CSP. Ces résultats suggèrent que la colite aggraverait la maladie hépatique. Néanmoins, si la colectomie était réalisée après le diagnostic de CSP, elle n’avait pas d’influence sur la survie sans transplantation.
Plusieurs études ont montré que la vitamine D joue un rôle dans la fibrogenèse hépatique. Cette étude brésilienne rétrospective et monocentrique avait pour but d’évaluer l’influence de la concentration plasmatique en vitamine D sur la sévérité de la fibrose hépatique dans le cadre de l’hépatite chronique C. 132 patients atteints d’hépatite chronique C, génotype 1, suivis en consultation ont été inclus entre 2013 et 2015. Les données recueillies étaient la biologie hépatique, la concentration plasmatique en vitamine D et les résultats de la ponction biopsie hépatique (score METAVIR). 33% des patients étaient cirrhotiques. 55% présentaient un déficit en vitamine D (définie par une concentration inférieure à 20ng/ml). La concentration en vitamine D était plus élevée chez les hommes que chez les femmes et plus élevée en été-autonome qu’en hiver-printemps. L’analyse par régression logistique a identifié plusieurs variables significativement associées à une fibrose hépatique sévère: l’âge élevé, le déficit sévère en vitamine D (inférieur à 10ng/ml), la glycémie élevée, le BMI élevé et la thrombopénie. Ces résultats suggèrent donc un rôle protecteur de la vitamine D vis à vis de la fibrose au cours de l’hépatite chronique C.
Cette étude américaine a utilisée un modèle de stimulation statistique dit de Markov pour évaluer l’impact du dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC) sur la survie globale et la survie spécifique liée au CHC chez les patients avec cirrhose compensée. Dans un modèle n’incluant pas le dépistage du CHC, 68% des patients vont mourir à 15 ans avec 25% des décès du au CHC et 43% des décès du à une autre complication de la cirrhose. Le dépistage du CHC permettait d’augmenter la survie médiane de survie de 10.4 ans à 11.2 ans. 28 patients devaient être dépisté pour permettre d’éviter un décès.
Au total, le dépistage du CHC augmenterait la survie des patients avec cirrhose compensée. 28 patients doivent être dépisté pour éviter un décès.
Cette étude monocentrique asiatique a randomisée le TIPS (n=24) versus l’association B-bloquant et ligature endoscopique (n=25) chez les patients cirrhotiques avec thrombose porte cruorique. Les patients recevaient une anticoagulation curative dans les deux groupes. Le critère de jugement principal était le taux de récidive hémorragique définit par la conférence Baveno V. Le TIPS a été techniquement possible chez 23 des 24 patients. Le taux de récidive hémorragique était plus faible dans le groupe TIPS (15% à 1 an) que dans le groupe B-bloquant et ligature endoscopique (45% à 1 an, P = 0.0008). Le taux de recanalisation de la thrombose porte était plus important dans le groupe TIPS (95%) comparé au groupe contrôle (70%, P = 0.03). Il n’était pas observé de différence en terme de survie globale (67% dans groupe TIPS vs 84% dans groupe contrôle, P=0.15) et d’encéphalopathie (25% dans groupe TIPS vs 16% dans groupe contrôle, P=0.44) entre les deux groupes à 2 ans.
Au total, le TIPS diminuerait le risque de récidive hémorragique après rupture de varices oesophagiennes chez les patients cirrhotiques avec thrombose porte comparé à l’association B-bloquant et ligature endoscopique. Toutefois, ces résultats restent à prendre avec précaution du fait du caractère monocentrique de l’étude et du faible nombre de patients.
Une étude italienne a analysée les facteurs associés à la survie globale chez 1018 patients traités par transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire en Italie. La somme du nombre de tumeurs et de leur taille ainsi que les valeurs d’alphafoetoprotéine étaient associées au risque de décès liés au CHC.
Une somme de tailles et nombres de nodules au maximum de 7 avec une AFP < 200 ng/ml ou une somme de tailles et nombres de nodules au maximum de 5 avec une AFP entre 200 et 400 ng/ml ou une somme de tailles et nombres de nodules au maximum de 4 avec une AFP entre 400 et 1000 ng/ml étaient associées à une survie d’au moins 70% à 5 ans. Dans cette cohorte, le metroticket calculator 2.0 avait une meilleure performance que les critères de Milan, le model UCSF, les critères up-to-seven, le score AFP français pour prédire la survie. Ce nouveau model a été validé dans une cohorte externe de 341 patients traités par transplantation hépatique pour CHC en Asie. Au total, la combinaison de la somme de la taille et du nombre de CHC avec le taux d’AFP permet de prédire précisément le risque de décès après transplantation hépatique pour CHC
Cette étude randomisée a évalué l’effet du Selonsertib, un inhibiteur de l’apoptosis signal-regulating kinase 1 (ASK-1) impliquée dans les processus d’inflammation et d’insulino-résistance hépatique.
72 patients avec une NASH prouvée histologiquement, un score NAS ≥5, un stade de fibrose F2-3, au moins 3 sur les 5 critères du syndrome métabolique, et un résultat du Fibroscan ≥7.0 kPa ont été inclus dans 5 groupes :
– Selonsertib 6mg (n=20)
– Selonsertib 18mg (n=22)
– Selonsertib 6mg + simtuzumab 125mg (n=10)
– Selonsertib 18mg + simtuzumab 125mg (n=10)
– Simtuzumab 125mg (n=10)
Le simtuzumab n’ayant pas démontré d’efficacité dans des études ultérieures, ont été comparés les groupes Selonsertib 18mg (n=32) vs 6 mg (n=30) vs contrôle (n=10).
Le taux de régression de la fibrose (≥1 stade) dans ces trois groupes était, respectivement : 43%, 30% et 20%.
Le taux de progression vers la cirrhose était, respectivement : 3%, 7%, et 20%.
Le Selonsertib est actuellement en évaluation dans les essais de phase 3 STELLAR3 et STELLAR4.
Cette étude a évalué l’intérêt du Fibroscan pour le dépistage de la fibrose hépatique dans une cohorte de 705 patients pour lesquels un diabète (glycémie à jeûn ≥7 mmol/l) a été récemment mis en évidence au cours d’un check-up médical dans un centre social.
Une mesure de la dureté hépatique a été effectué avec la sonde M du Fibroscan chez tous les patients. Le résultat était valide pour 455 patients, invalide pour 18, et 250 patients avaient un échec de mesure. La sonde XL a été utilisée pour les 250 patients en échec de mesure avec la sonde M : 232 résultats étaient valides, 14 invalides et 4 en échec de mesure.
Parmi les 669 patients avec une mesure valide :
– 85 (12.7%) avaient un résultat ≥8.0 kPa suggérant une fibrose significative
– 49 (7.3%) un résultat ≥9.6 kPa suggérant une fibrose avancée
– 14 (2.1%) un résultat ≥13.0 kPa suggérant une cirrhose.
47 patients sur les 85 ayant une dureté hépatique ≥8.0 kPa ont eu une biopsie hépatique : 23 avaient une fibrose nulle/minime (F0-2 selon la classification du NASH-CRN), 16 avaient une fibrose avancée F3 et 8 avaient une cirrhose.
Tous les patients cirrhotiques avaient une dureté hépatique ≥13.0 kPa.
Cette étude confirme les résultats de l’étude d’Hong-Kong et l’intérêt du Fibroscan pour le dépistage de la fibrose hépatique chez les patients diabétiques. La prévalence de la fibrose avancée chez les diabétiques pourrait être aux alentours de 5-10%. Cependant, l’accès des diabétologues à cette technologie reste actuellement très limité. Une stratégie débutant avec un test simple (sanguin ?) suivi d’une élastométrie chez les patients à risque pourrait être un bon compromis.
Cette étude multicentrique française a inclut 964 patients cirrhotiques ayant une hémorragie digestive haute liée à l’hypertension portale dans 58 centres. 67% des patients avaient une hépatopathie d’origine alcoolique et le taux de mortalité à 6 semaines était de 21.2%. Seul 8 des 58 centres pratiquaient le TIPS précoce comme recommandé par la conférence de Baveno. 326 patients (35%) étaient éligibles a un TIPS précoce (Child pugh B avec hémorragie active 32.5% ou child pugh C 67.5% sans autres contre-indications) mais seulement 22 patients (6.7%) ont eu un TIPS précoce. Les explications pour la non réalisation du TIPS précoce étaient les suivantes : absence d’accès facile au TIPS 45%, non adhérence du médecin au principe du TIPS précoce 34% et autres raisons 21%.
Au total, chez les cirrhotiques ayant une hémorragie digestive liée à l’hypertension portale, 35% sont éligibles à un TIPS précoce mais seulement 6.7% ont un TIPS précoce en pratique clinique.
