Publication des articles de veille scientifique

L’INDOMÉTACINE INTRARECTALE RÉDUIT LE RISQUE DE PANCRÉATITE AIGÜE POST-CPRE CHEZ LES MALADES À FAIBLE ET À FORT RISQUE

L’indométacine intrarectale réduit le risque de pancréatite aigüe post-CPRE chez les malades à haut risque. Cette étude américaine a analysé rétrospectivement 4017 CPRE effectuées entre 2009 et 2015, dont 823 malades avec obstruction biliaire tumorale. A partir de 2012, quasiment tous les malades recevaient de l’indométacine intrarectale. L’indométacine intrarectale réduisait le risque de pancréatite aigüe post-CPRE de 65% et le risque de forme modérée à sévère de 83%. Le bénéfice était le plus net chez les malades avec adénocarcinome pancréatique où le taux de pancréatite aiguë passait de 7.5 à 2.3% et le taux de forme modérée à sévère de 4.3% à 0.6%.

VALIDATION DE L’ÉLASTOGRAPHIE IMPULSIONNELLE ULTRASONORE DANS L’HÉPATITE AUTOIMMUNE

Cette étude Allemande visait à évaluer la performance diagnostique de l’élastographie impulsionnelle ultrasonore (Fibroscan) chez les malades atteints d’hépatite auto-immune et de déterminer l’impact de l’activité de la maladie sur la précision diagnostique.

Une cohorte test de 34 malades et une cohorte de validation de 60 malades ont été inclus.

L’élasticité hépatique corrélait fortement avec la fibrose histologique. L’AUROC pour le diagnostic de cirrhose était de 0.95 avec un seuil à 16 kPa. Les performances du Fibroscan étaient altérées lorsque le Fibroscan était effectué dans les 3 mois suivant le début du traitement. Durant cette période, l’histologie corrélait avec le grade d’acivité mais pas avec le stade de fibrose.

L’inflammation a donc un impact majeur sur l’élasticité hépatique dans les premiers mois du traitement des hépatites auto-immunes.

IMPACT DE LA RÉPONSE VIRALE SOUTENUE SUR L’HYPERTENSION PORTALE CHEZ LES PATIENTS AVEC CIRRHOSE VIRALE C

Ce manuscrit publié dans Journal Of Hepatology a étudié l’effet sur l’hypertension portale de la réponse virale soutenue obtenue grâce à des nouveaux antiviraux sans interferon chez des patients avec cirrhose virale C. 104 patients ont été inclus et le gradient de pression a été mesuré par voie transjugulaire avant traitement antiviral puis après un traitement antiviral. La réponse virale soutenue était associée à une baisse significative du gradient de pression. Chez les patients avec un gradient de plus de 10 mmHg de mercure à l’inclusion, 63% avait une diminution de plus de 10% du gradient et 24% une diminution du gradient en dessous de 10 mmHg. Les patients Child Pugh B diminuaient moins fréquemment leur gradient de pression. Après réponse virale soutenue, une valeur de moins de 25.3 kPA au fibroscan permettait d’identifier les patients n’ayant pas d’hypertension portale cliniquement significative. Au total, la pression portale diminue après réponse virale soutenue obtenue grâce aux antiviraux de dernières générations chez les patients avec cirrhose virale C.

LES ANDROGÈNES COMME TRAITEMENT DES TÉLOMÉROPATHIES D’ORIGINE GÉNÉTIQUE

Des mutations inactivatrices germinales des membres du complexe télomérase (TERT, TERC, RTEL1, DKC1) sont responsables d’un raccourcissement télomérique anormal entrainant une senescence cellulaire et la survenue d’une forme familiale d’aplasie médullaire, de fibrose pulmonaire et de cirrhose. Cette étude de phase 1/2 publiée dans le New England Journal Of Medecine a montré que l’administration d’androgènes (Danazol) chez ces patients entrainait un allongement des télomères. De plus, les auteurs ont observé une augmentation du taux d’hémoglobine, de plaquettes et de leucocytes ainsi qu’une amélioration de la fonction pulmonaire. L’effet sur l’hépatopathie sous-jacente n’a pas été étudié. En conclusion, les androgènes entrainent l’allongement des télomères chez les patients ayant des téloméropathies d’origine génétique. L’impact sur la survenue d’adénomes et de carcinomes hépatocellulaires reste à déterminer chez ces patients.

HÉPATO-TOXICITÉ DES PRODUITS UTILISÉS EN MÉDECINE ALTERNATIVE

Cette étude américaine multicentrique publiée dans American Journal Of Gastroenterology a comparé les hépatites aigue sévères liées aux traitements utilisées en médecine alternative (produits de régimes, suppléments diététiques, phytothérapie) aux hépatites médicamenteuses liés aux médicaments classiques (antituberculeux, antibiotique, anti-épileptique….). 41 patients avec des hépatites liés à des médicaments de médecine alternative ont été comparés à 210 hépatites médicamenteuses liées à des médicaments classiques. L’incidence des hépatites liés aux médecines alternatives augmentaient avec le temps (12% des hépatites médicamenteuses avant 2007 et 21% après 2007, P value = 0.047). La présentation clinique était identique entre les 2 groupes. Néanmoins le pronostic des hépatites liées aux médecines alternatives était plus mauvais avec un taux de transplantation plus élevé (56% contre 32% dans le groupe hépatite médicamenteuse classique). En conclusion, une recherche systématique de produits utilisés pour maigrir et de phytothérapie est indispensable devant toute hépatite aigue. L’incidence de l’hépatotoxicité lié à ses produits augmente car aucun contrôle n’existe sur ces produits au niveau national. Ses hépatites seraient d’un plus mauvais pronostic que les hépatites médicamenteuses « classiques ».

ETUDE DE PHASE 3 DU DÉFIBROTIDE DANS LE TRAITEMENT DE LA MALADIE VEINO-OCCLUSIVE (SYNDROME D’OBSTRUCTION SINUSOIDALE) AVEC DÉFAILLANCE MULTIVISCÉRALE

La maladie veino-occlusive hépatique (aussi appelée syndrome d’obstruction sinusoïdale ; MVO/SOS) est une complication potentiellement fatale de la greffe de moelle. Lorsque la MVO/SOS est associée à une défaillance multiviscérale, la mortalité est supérieure à 80%. Le défibrotide a montré des résultats encourageants dans les études de phase 2. Le but de cette étude de phase 3 multicentrique internationale était de déterminer l’efficacité du défibrotide dans la MVO/SOS hépatique associée à une défaillance multiviscérale. 102 malades avec MVO/SOS hépatique associée à une défaillance multiviscérale ont été traités entre 2006 et 2008 par défibrotide. Ils ont été comparés à 32 témoins historiques. Le défibrotide améliorait le critère de jugement primaire qui était la survie à 100 jours, celle-ci passant de 25 à 38% (p=0.01). Le défibrotide améliorait aussi le critère de jugement secondaire qui était la réponse complète, celle-ci passant de 12 à 25% (p=0.02). Il n’y avait pas de différence sur les effets secondaires et notamment pas sur la fréquence des épisodes hémorragiques. Malgré le design imparfait de cette étude (comparaison historique), le défibrotide semble améliorer la survie des malades atteints de MVO/SOS hépatique associée à une défaillance multiviscérale. Le pronostic reste néanmoins sombre et le coût de ce traitement élevé.

ERADICATION SPONTANÉE DU VHC: UNE ÉTUDE DE COHORTE ÉCOSSAISE

L’élimination spontanée du VHC est rare au stade d’infection chonique et les facteurs sous-tendant cette guérison spontanée sont mal connus. Ce travail de cohorte écossais s’est intéressé à une population de 10.318 patients infectés chroniquement par le VHC. Cinquante patients ont présenté une éradication spontanée du VHC après une durée d’infection médiane de 50 mois, ce qui correspond à une incidence de guérison spontanée de 0,36/100 patients-années. L’élimination spontanée du VHC était plus fréquente en cas de sexe féminin, d’âge jeune à la contamination, de faible charge virale et de coïnfection avec le VHB. En revanche, l’élimination spontanée était plus rare en cas de persistance d’une toxicomanie intraveineuse.

CRITÈRES DE TORONTO ET TRANSPLANTATION POUR CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE: RÔLE DE LA DIFFÉRENCIATION TUMORALE

De nombreux critères de transplantabilité ont été établis ces dernières années pour le carcinome hépatocellulaire (critères de Milan, critères UCSF ou up-to-seven…). Plus récemment, le score AFP (Duvoux et al. Gastroenterology 2012 attribue des points à trois caractéristiques tumorales: taille du plus gros nodule, nombre de lésions et taux plasmatique d’AFP. Les critères de transplantabilité sont régulièrement remis en cause car il existe fréquemment une discordance entre le bilan avant transplantation – qui repose sur l’imagerie en coupes – et les données de l’explant. Actuellement, la plupart des critères ne prennent pas en compte la différenciation de la tumeur qui est un facteur très important de récidive sur le greffon.

Dans ce travail canadien, les auteurs ont cherché à valider leurs critères, dits de Toronto (Du Bay Ann Surg 2011), dans plusieurs cohortes de patients atteints de carcinome hépatocellulaire et transplantés. Les critères prennent en compte l’absence de faible différenciation tumorale, l’absence de signes généraux de cancer, l’absence d’atteinte extrahépatique et d’envahissement vasculaire, quels que soient le nombre et la taille des lésions. Ces critères étaient appliqués à une population de patients présentant les critères de Toronto (n=243), que les patients soient dans les critères de Milan (n=138) ou hors critères de Milan (n=105).

Sur l’ensemble de la cohorte des patients remplissant les critères de Toronto (n=243), la survie n’était pas différente que les patients soient ou non dans les critères de Milan (survie à 5 ans de l’ordre de 70 à 80%) et la courbe ROC des critères de Milan était mauvaise (aire sous la courbe inférieure à 0,6). Le taux d’AFP permettait de scinder les patients à risque de récidive postopératoire de manière satisfaisante.

La conclusion des auteurs est que les critères de Toronto permettent d’amener les patients à la transplantation, quels que soient le nombre et le taille des lésions de CHC. Un taux d’AFP supérieur à 500 ng/ml prédit de façon satisfaisante l’évolution après transplantation. Ce nouveau score qui prend en compte la différenciation tumorale et qui nécessite donc une biopsie avant transplantation doit bien entendu être confirmé dans d’autres mains…

CELLCEPT ET HÉPATITE AUTOIMMUNE: UNE ÉTUDE DE COHORTE

Dans le traitement d’entretien de l’hépatite auto-immune, peu de traitements ont fait la preuve de leur intérêt. Le niveau de preuve est faible et il existe un consensus pour proposer le recours à l’azathioprine, même si cette molécule est parfois mal tolérée, notamment d’un point de vue digestif et hématologique. Une étude grecque publiée il y a 5 ans dans Journal of Hepatology (Zachou et al. 2011) avait montré l’efficacité du mycophénolate mofétil (Cellcept) dans l’induction et le maintien de la rémission dans l’hépatite auto-immune. L’efficacité du mycophénolate mofétil était également observée par la même équipe en cas d’intolérance à l’azathioprine.

Le travail publié ce mois-ci dans Aliment Pharmacol Ther est une cohorte grecque multicentrique de 158 patients suivis entre 2000 et 2014. Les patients étaient traités par l’association de corticoïdes et de mycophénolate ou d’azathioprine. En cas de traitement par le mycophénolate, le taux de mise en rémission était plus élevé qu’en cas de traitement par azathioprine, ce qui pose la question de l’intérêt de cette molécule en première ligne, bien que ce ne soit actuellement pas le cas dans les recommandations internationales.

Les limites de l’étude sont discutées par les auteurs, notamment l’absence de randomisation et le suivi inhomogène entre les groupes de traitement. Une étude randomisée serait bien entendu de bon aloi…