CIRRHOSE NASH OU CRYPTOGÉNÉTIQUE?

Cette étude a consulté le registre UNOS sur la période 2002 – 2016 pour comparer les caractéristiques des patients avec une cirrhose cryptogénétique (n=7 999) à celles des patients ayant une cirrhose sur NASH (n=11 302), une cirrhose alcoolique (n=21 714) ou une cirrhose auto-immune (n=3 447).

De 2002 à 2016, le nombre de cirrhoses sur NASH augmentait considérablement (1% à 16%), reflétant l’épidémie de NASH, alors que le nombre de cirrhoses cryptogénétiques diminuait de 8% à 4% reflétant probablement une meilleure idenfication des causes de cirrhose et notamment un meilleur classement des cirrhoses d’origine dysmétabolique en « cirrhose NASH ».

Les facteurs indépendamment associés à l’étiologie NASH de la cirrhose étaient : le diabète de type deux, l’obésité, l’âge, le sexe feminin, et la race blanche. Bien que les taux de patients diabétiques et de patients obèses chez les cirrhoses cryptogénétiques étaient significativement supérieur à ceux observés chez les cirrhoses alcooliques et les cirrhoses auto-immunes, ils restaient significativement inférieurs aux taux observés chez les cirrhoses sur NASH. Ces différences persistaient après ajustement sur l’âge, le sexe, et l’année d’inscription sur la liste; ainsi qu’après stratification sur le diabète de type deux ou sur l’obésité.

Les auteurs concluent que les cirrhoses cryptogénétiques sont différentes des cirrhoses sur NASH et que, par conséquent, les cirrhoses cryptogénétiques ne peuvent pas être considérées comme des cirrhoses sur NASH dans les études épidémiologiques. Néanmoins, ces conclusions sont basées sur la cause de la cirrhose enregistrée dans le registre UNOS qui a probablement évolué dans le temps et s’est améliorée avec la meilleure connaissance de l’histoire naturelle de la NAFLD.

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TEMPORALITÉ DE LA PRÉVALENCE DE LA NAFLD CHEZ LES PATIENTS CIRRHOTIQUES ET EN ATTENTE DE TRANSPLANTATION AUX USA

Ce travail a utilisé plusieurs bases de données américaines pour évaluer l’évolution de la prévalence de la NAFLD chez les patients cirrhotiques et en attente de transplantation aux USA.

Les résultats montrent que l’impact de la NAFLD augmente progressivement aux Etats-Unis et qu’en 10 ans elle est devenue :

– Une cause aussi fréquente de cirrhose que l’alcool et l’hépatite chronique C

– La seconde cause de cirrhose décompensée, égalité avec l’hépatite chronique C

– La seconde cause de carcinome hépatocellulaire

– Une cause aussi fréquente de transplantation hépatique pour cirrhose décompensée que l’alcool et l’hépatite chronique C

– La seconde cause de transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire

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LA SARCOPÉNIE : UN FACTEUR PRONOSTIC CHEZ LES PATIENTS EN ATTENTE DE TRANSPLANTATION HÉPATIQUE

La présence d’une sarcopénie peut être recherchée en mesurant le volume musculaire au scanner en L3. Cette étude a corrélé la présence d’une sarcopénie et la mortalité sur liste de transplantation hépatique chez 585 patients. 43% des patients avaient une sarcopénie. La mortalité à 3 mois des patients ayant une sarcopénie était plus élevée (48.4%) que chez les patients sans sarcopénie (32.3%, P < 0.001) en particulier chez les patients avec MELD bas (<15). Toutefois un score incluant la sarcopénie au MELD n’était pas supérieur au MELD seul pour prédire la survie des patients. Au total, la sarcopénie est un facteur de risque de mortalité sur liste de transplantation hépatique

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COMPARAISON DE LA SURVIE DES MALADES AVEC CIRRHOSE ET HÉMORRAGIE DIGESTIVE EN FONCTION DE LA CAUSE : ULCÈRE VS. RUPTURE DE VARICE

Cette étude Espagnole multicentrique a comparé 646 malades avec cirrhose et rupture de varice et 144 malades avec cirrhose et ulcère gastroduodénal hémorragique. La récidive hémorragique était plus fréquente lorsque la cause était une rupture de varices, mais la mortalité à 45 jours était similaire entre les 2 groupes (19% vs 17%). Seuls 2% des malades décédaient d’hémorragie non contrôlée, alors que la majorité mourait d’insuffisance hépatique ou de comorbidités.

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INFECTIONS BACTÉRIENNES ET FONGIQUES CHEZ LES MALADES EN « ACUTE-ON-CHRONIC LIVER FAILURE » : CARACTÉRISTIQUES ET IMPACT PRONOSTIQUE

Cette nouvelle étude dérivée de la cohorte Européenne « CANONIC » a analysé les infections chez 407 patients avec « acute-on-chronic liver failure » (ACLF) et 235 malades avec cirrhose en décompensation aiguë.

Sans surprise, 37% des malades avec ACLF avaient une infection bactérienne au diagnostic d’ACLF, contre 25% des malades en décompensation aiguë (p<0.001). Ce qui est intéressant est que 46% des malades en ACLF et sans infection bactérienne au diagnostic d’ACLF développaient une infection bactérienne dans les 4 semaines qui suivaient, contre 18% des malades en décompensation aiguë (p<0.001). Les malades avec infection bactérienne avaient une survie moins bonne que les autres, à score d’ACLF similaire (survie à 90 jours de 49% vs 72.5%; p<0.001). Ces observations poussent les auteurs à poser la question d’une antibioprophylaxie systématique chez les malades en ACLF.

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LES PATIENTS AVEC UNE CIRRHOSE SECONDAIRE À L’ALCOOL ONT UN RISQUE DE CHC PLUS FAIBLE MAIS UNE MORTALITÉ HÉPATIQUE PLUS ÉLEVÉE PAR RAPPORT AUX PATIENTS AVEC CIRRHOSE DUE À LA NASH OU À L’HÉPATITE C.

Les études évaluant le pronostic du patient cirrhotique mélangent le plus souvent des patients avec des cirrhoses d’étiologies différentes. Cette étude monocentrique suisse avait pour but d’étudier l’impact de l’étiologie de la cirrhose sur la survie et le risque de carcinome hépatocellulaire. Elle a inclus 752 patients cirrhotiques diagnostiqués entre 1995 et 2014. La cirrhose était secondaire soit à l’alcool, soit au virus C, soit à la NASH. L’étiologie alcool était associée à une incidence plus faible de carcinome hépatocellulaire mais à une mortalité d’origine hépatique plus élevée par rapport aux étiologies virus C et NASH.

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LE DÉPISTAGE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE AUGMENTE LA SURVIE DES PATIENTS AVEC UNE CIRRHOSE COMPENSÉE

Cette étude américaine a utilisée un modèle de stimulation statistique dit de Markov pour évaluer l’impact du dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC) sur la survie globale et la survie spécifique liée au CHC chez les patients avec cirrhose compensée. Dans un modèle n’incluant pas le dépistage du CHC, 68% des patients vont mourir à 15 ans avec 25% des décès du au CHC et 43% des décès du à une autre complication de la cirrhose. Le dépistage du CHC permettait d’augmenter la survie médiane de survie de 10.4 ans à 11.2 ans. 28 patients devaient être dépisté pour permettre d’éviter un décès.

Au total, le dépistage du CHC augmenterait la survie des patients avec cirrhose compensée. 28 patients doivent être dépisté pour éviter un décès.

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COMPARAISON DU TIPS AVEC L’ASSOCIATION B-BLOQUANT ET LIGATURE ENDOSCOPIQUE EN PRÉVENTION SECONDAIRE DES RUPTURES DE VARICES OESOPHAGIENNES CHEZ LES PATIENTS CIRRHOTIQUES AVEC THROMBOSE PORTE

Cette étude monocentrique asiatique a randomisée le TIPS (n=24) versus l’association B-bloquant et ligature endoscopique (n=25) chez les patients cirrhotiques avec thrombose porte cruorique. Les patients recevaient une anticoagulation curative dans les deux groupes. Le critère de jugement principal était le taux de récidive hémorragique définit par la conférence Baveno V. Le TIPS a été techniquement possible chez 23 des 24 patients. Le taux de récidive hémorragique était plus faible dans le groupe TIPS (15% à 1 an) que dans le groupe B-bloquant et ligature endoscopique (45% à 1 an, P = 0.0008). Le taux de recanalisation de la thrombose porte était plus important dans le groupe TIPS (95%) comparé au groupe contrôle (70%, P = 0.03). Il n’était pas observé de différence en terme de survie globale (67% dans groupe TIPS vs 84% dans groupe contrôle, P=0.15) et d’encéphalopathie (25% dans groupe TIPS vs 16% dans groupe contrôle, P=0.44) entre les deux groupes à 2 ans.

Au total, le TIPS diminuerait le risque de récidive hémorragique après rupture de varices oesophagiennes chez les patients cirrhotiques avec thrombose porte comparé à l’association B-bloquant et ligature endoscopique. Toutefois, ces résultats restent à prendre avec précaution du fait du caractère monocentrique de l’étude et du faible nombre de patients.

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HÉMORRAGIE LIÉE À L’HYPERTENSION PORTALE SUR CIRRHOSE ET TIPS PRÉCOCE EN FRANCE

Cette étude multicentrique française a inclut 964 patients cirrhotiques ayant une hémorragie digestive haute liée à l’hypertension portale dans 58 centres. 67% des patients avaient une hépatopathie d’origine alcoolique et le taux de mortalité à 6 semaines était de 21.2%. Seul 8 des 58 centres pratiquaient le TIPS précoce comme recommandé par la conférence de Baveno. 326 patients (35%) étaient éligibles a un TIPS précoce (Child pugh B avec hémorragie active 32.5% ou child pugh C 67.5% sans autres contre-indications) mais seulement 22 patients (6.7%) ont eu un TIPS précoce. Les explications pour la non réalisation du TIPS précoce étaient les suivantes : absence d’accès facile au TIPS 45%, non adhérence du médecin au principe du TIPS précoce 34% et autres raisons 21%.

Au total, chez les cirrhotiques ayant une hémorragie digestive liée à l’hypertension portale, 35% sont éligibles à un TIPS précoce mais seulement 6.7% ont un TIPS précoce en pratique clinique.

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