LA TRANSPLANTATION FÉCALE AMÉLIORE L’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE : UNE ÉTUDE RANDOMISÉE

L’encéphalopathie hépatique récidivante est une cause majeure de réhospitalisation et est associée à une dysbiose intestinale microbienne.

Cette étude avait pour but de déterminer si la transplantation fécale est sûre chez les malades avec encéphalopathie hépatique récidivante en comparaison avec des soins standards.

Cette étude randomisée en ouvert a inclus 20 malades : 10 dans le bras transplantation fécale et 10 dans le bras soins standards. La transplantation fécale consistait en 5 jours d’antibiotiques à large spectre suivis d’une transplantation d’un donneur unique, par lavement. Les malades ont été suivis 5 mois après la transplantation de selles.

La transplantation de selles était bien tolérée : 8/10 malades du groupe traitement standard avaient des effets indésirables contre 2/10 dans le groupe transplantation de selles (p=0,02). Une récidive d’encéphalopathie s’est produite chez 5/10 malades du groupe traitement standard contre 0/10 dans le groupe transplantation fécale (p=0,03). Les fonctions cognitives se sont améliorées dans le groupe transplantation fécale mais pas dans le groupe traitement standard.

En conclusion, la transplantation fécale réduit les hospitalisations, améliore les fonctions cognitives et la dysbiose intestinale chez les malades avec encéphalopathie hépatique récidivante.

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L’UTILISATION DES TIPS COUVERTS DE 8 MM DE DIAMÈTRE DIMINUE LE RISQUE D’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE RÉCIDIVANTE

Cette étude asiatique monocentrique a randomisée l’utilisation d’un TIPS couvert de diamètre 8 mm (n=63) versus un TIPS couvert de diamètre de 10 mm (n=64) pour le traitement de l’hémorragie par rupture de varices oesophagiennes. Aucune différence en terme de dysfonction du TIPS n’a été observée dans les deux groupes (16.3% vs 15.6% à 2 ans, P value=0.620). Le taux de récidive hémorragique (quelque soit la cause) était identique entre les deux groupes (16.3% vs 17.1% à 2 ans, P value=0.65). De plus, le taux d’encéphalopathie hépatique clinique était identique dans les deux groupes (34.4% pour le 8 mm et 48% pour le 10 mm, P value= 0.07). A l’inverse le taux d’encéphalopathie hépatique récidivante/persistante était plus bas dans le groupe TIPS 8 mm (5%) que dans le groupe TIPS 10 mm (19%, P value= 0.01) et le taux d’encéphalopathie hépatique sans facteur déclenchant était plus bas dans le groupe TIPS 8 mm (26.6%) versus le groupe TIPS 10 mm (43.2%, P value = 0.03).

Au total, la pose d’un TIPS de 8 mm de diamètre semble avoir la même efficacité que celui d’un TIPS de 10 mm avec une possible réduction du risque d’encéphalopathie récidivante.

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CITER DES NOMS D’ANIMAUX : UNE MANIÈRE SIMPLE DE DÉTECTER L’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE

L’encéphalopathie hépatique non patente est un terme qui recouvre l’encéphalopathie hépatique minime (détectée seulement par des tests psychométriques) et l’encéphalopathie hépatique peu symptomatique (se manifestant par des signes non spécifiques, aussi nommée encéphalopathie hépatique de grade I). Le dépistage de l’encéphalopathie hépatique non patente est important car elle est associée à une charge plus lourde pour les aidants des malades, un pronostic altéré, un risque élevé d’encéphalopathie hépatique patente, et une incapacité à conduire. Cependant, le diagnostic de l’encéphalopathie hépatique non patente nécessite un équipement et/ou du temps.

Une étude Italienne multicentrique a proposé d’utiliser le nombre n’animaux cité par les malades en 60 secondes comme test pour identifier l’encéphalopathie hépatique non patente.

Les auteurs ont d’abord étudié un groupe de 208 individus sains et de 40 malades avec maladies inflammatoire de l’intestin. Ils ont observé que les individus avec un âge > 80 ans ou une scolarité < 8 ans devaient avoir une adaptation du score avec des « points supplémentaires ». Ils ont donc créé un score simplifié prenant en compte le nombre n’animaux cité en 60 secondes, l’âge et le niveau de scolarité atteint. Ils ont testé ce score simplifié sur un groupe de 327 malades avec cirrhose (169 sans encéphalopathie ; 126 avec encéphalopathie hépatique non patente et 32 avec encéphalopathie hépatique patente). Ils ont déterminé 3 seuils (< 10 animaux cités, entre 10 et 15 animaux cités et ≥ 15 animaux cités) très corrélés aux scores psychométriques d’encéphalopathie, aux données de l’EEG et capables de prédire la survie sans encéphalopathie hépatique patente à 1 an. Ce score fondé sur le nombre de noms d’animaux cités en 60 secondes est un outil simple d’évaluation de l’encéphalopathie hépatique.

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EXERCICE CÉRÉBRAL EN UTILISANT DES JEUX VIDÉO CHEZ LES MALADES AVEC ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE MINIME

Un groupe américain a testé l’effet d’un programme de réhabilitation utilisant des jeux vidéo sur l’encéphalopathie hépatique minime des malades atteints de cirrhose.

L’étude, qui durait 8 semaines, comprenait 3 phases : phase initiale durant laquelle des tests cognitifs étaient faits à 2 reprises ; phase d’entrainement durant laquelle les malades pratiquaient des jeux vidéo quotidiennement pendant 4 semaines ; et phase post-entrainement comprenant un test 2 semaines après la fin des jeux vidéo.

30 malades avec encéphalopathie hépatique minime ont suivi le programme entier. 13 d’entre eux ont eu aussi une IRM. Chez ceux-là, les jeux vidéo amélioraient des paramètres d’IRM suggérant une diminution de l’œdème cérébral et une amélioration des connections nerveuses. Cependant, les jeux vidéo n’entrainaient pas amélioration de la qualité de vie ni d’amélioration durable des performances cognitives.

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LA RIFAXIMINE N’A PAS D’EFFET HÉMODYNAMIQUE AU COURS DE LA CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE : ÉTUDE RANDOMISÉE EN DOUBLE INSU CONTRE PLACÉBO

La translocation bactérienne est considérée comme un mécanisme clé des perturbations hémodynamiques associées à la cirrhose décompensée.

Cette étude Danoise a testé l’effet de la rifaximine, un antibiotique non absorbable, sur l’hémodynamique des malades atteints de cirrhose décompensée.

Les auteurs ont randomisé 54 malades atteints de cirrhose décompensée (score de Child moyen 8.3, MELD moyen 11.7), mais non hospitalisés : 36 malades ont reçu de la rifaximine 550 mg 2 fois par jours et 18 malades ont reçu du placébo. Un cathétérisme hépatique et cardiaque droit a été effectué à l’inclusion et après 4 semaines de traitement.

La rifaximine n’avait aucun effet sur le gradient de pressions hépatiques, sur l’index cardiaque, sur la fonction rénale ou les taux circulants des hormones vasoactives.

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LES INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS (IPP) AUGMENTENT LE RISQUE D’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE CHEZ LES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE

Cette étude cas-témoin issue de la base nationale des bénéficiaires de l’assurance maladie Taïwanaise a comparé 1166 malades avec cirrhose ayant développé une encéphalopathie dans le suivi à 1166 malades avec cirrhose n’ayant pas développé d’encéphalopathie dans le suivi, et appariés sur le sexe, la date d’inclusion, la date de fin de suivi et l’existence ou non d’une cirrhose avancée.

Les informations sur le type et la durée des traitements reçus étaient extraites de la même base de données.

Parmi les malades avec cirrhose développant une encéphalopathie, 38% avaient pris des IPP durant plus de 30 jours avant l’encéphalopathie. Le risque d’encéphalopathie augmentait avec la durée de prise d’IPP, avec un odds ratio atteignant 3 pour une prise d’IPP de plus de 1 an.

La prescription au long cours d’IPP chez les malades atteints de cirrhose doit donc être précautionneuse.

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INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS ET RISQUE D’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE ET D’INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE

Dans un article publié dans Hepatology, l’influence de l’utilisation d’inhibiteurs de pompe à protons (IPP) sur le risque d’encéphalopathie hépatique et d’infection du liquide d’ascite a été étudié chez 865 patients inclus dans trois essais randomisés testant le satavaptan en tant que traitement de l’ascite réfractaire. Pendant le suivi au moins 52 % des patients ont reçus des IPP et seulement 56% des patients traités avaient une indication validée. Le risque de développer une encéphalopathie hépatique était plus importante chez les patients traités par IPP (hazard ratio = 1.88, IC95% 1.21-1.91) ainsi que le risque de développer une infection de liquide d’ascite (HR : 1.72, IC95% 1.10-2.69)).

Au total, l’utilisation d’IPP pourrait augmenter la survenue d’encéphalopathie hépatique et d’infection du liquide d’ascite chez les cirrhotiques. L’indication et la durée de traitement des patients cirrhotiques par IPP doivent être réévaluées régulièrement.

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DISACCHARIDES NON-ABSORBABLES POUR L’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE : REVUE SYSTÉMATIQUE ET MÉTAANALYSE

Les disaccharides non-absorbables (lactulose et lactitol) sont utilisés depuis 50 ans dans le traitement et la prévention de l’encéphalopathie hépatique, mais leur efficacité est débattue.

Une revue systématique et métaanalyse a évalué l’effet des disaccharides non-absorbables dans le traitement et la prévention de l’encéphalopathie chez les malades atteints de cirrhose.

38 études randomisées contrôlées incluant 1828 malades ont été analysées. En préventif comme en curatif, les disaccharides non-absorbables avaient un effet bénéfique sur l’encéphalopathie hépatique, mais aussi sur les autres décompensations hépatiques (insuffisance hépatique, rupture de varices, infections sévères, infection d’ascite, syndrome hépatorénal) et diminuaient la mortalité

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LACTULOSE/LACTILOL ET ENCÉPHALOPATHIE: LE RETOUR !

L’effet des disaccharides non absorbées comme le lactulose ou le lactilol a fait l’objet de nombreuses controverses, études et méta-analyses ces dernières années (voire décennies!). Dans le dernier numéro d’Hepatology, une nouvelle revue systématique avec méta-analyse a combiné 31 essais randomisés ayant inclus des patients traités par lactulose ou lactilol, le plus souvent contre placebo, soit en traitement curatif d’un épisode d’encéphalopathie (cas le plus fréquent), soit en prévention. Sept essais ont comparé face à face lactulose et lactilol.

L’analyse montre une supériorité des disaccharides par rapport au placebo dans le traitement de l’encéphalopathie « aiguë » et « minime » avec également une diminution du risque de décès dans l’encéphalopathie « aiguë » seulement. L’effet positif des disaccharides était également observé en prévention secondaire.

Il n’était pas observé de différence entre lactulose et lactilol.

Cette revue systématique confirme donc les recommandations internationales (notamment de l’EASL et de l’AASLD) préconisant l’utilisation des disaccharides dans le traitement et la prévention de l’encéphalopathie hépatique.

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EMBOLISATION DES ANASTOMOSES PORTOCAVES DANS L’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE

Quelques études ont suggéré que l’embolisation des shunts portocaves pouvait être utile dans certains cas d’encéphalopathie hépatique rebelle au traitement médical. En effet, les praticiens sont parfois totalement démunis en cas d’épisodes persistants d’encéphalopathie malgré un traitement par lactulose et/ou rifaximine. De même, certains patients transplantés pour encéphalopathie hépatique continuent à présenter des épisodes sévères après greffe. Cette série de 20 patients très sévères rapporte des résultats très positifs avec un bénéfice après embolisation de volumineux shunts proche de 90% à 1 an. La faisabilité était bonne car tous les patients ont pu bénéficier de la technique (mais il est vrai que l’étude est rétrospective, ce qui peut comporter un biais de sélection). Il semble donc que cette option radiologique puisse être évoquée en cas d’encéphalopathie rebelle.

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