TEMPORALITÉ DE LA PRÉVALENCE DE LA NAFLD CHEZ LES PATIENTS CIRRHOTIQUES ET EN ATTENTE DE TRANSPLANTATION AUX USA

Ce travail a utilisé plusieurs bases de données américaines pour évaluer l’évolution de la prévalence de la NAFLD chez les patients cirrhotiques et en attente de transplantation aux USA.

Les résultats montrent que l’impact de la NAFLD augmente progressivement aux Etats-Unis et qu’en 10 ans elle est devenue :

– Une cause aussi fréquente de cirrhose que l’alcool et l’hépatite chronique C

– La seconde cause de cirrhose décompensée, égalité avec l’hépatite chronique C

– La seconde cause de carcinome hépatocellulaire

– Une cause aussi fréquente de transplantation hépatique pour cirrhose décompensée que l’alcool et l’hépatite chronique C

– La seconde cause de transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire

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LA SARCOPÉNIE : UN FACTEUR PRONOSTIC CHEZ LES PATIENTS EN ATTENTE DE TRANSPLANTATION HÉPATIQUE

La présence d’une sarcopénie peut être recherchée en mesurant le volume musculaire au scanner en L3. Cette étude a corrélé la présence d’une sarcopénie et la mortalité sur liste de transplantation hépatique chez 585 patients. 43% des patients avaient une sarcopénie. La mortalité à 3 mois des patients ayant une sarcopénie était plus élevée (48.4%) que chez les patients sans sarcopénie (32.3%, P < 0.001) en particulier chez les patients avec MELD bas (<15). Toutefois un score incluant la sarcopénie au MELD n’était pas supérieur au MELD seul pour prédire la survie des patients. Au total, la sarcopénie est un facteur de risque de mortalité sur liste de transplantation hépatique

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LA PRESSION PORTE ET L’ÉLASTICITÉ HÉPATIQUE PRÉDISENT LA RÉGRESSION DE LA FIBROSE HÉPATIQUE APRÈS GUÉRISON DE LA RÉCIDIVE D’HÉPATITE C POST-TRANSPLANTATION

En post-transplantation hépatique, l’impact de la guérison de l’hépatite C sur la régression de la fibrose hépatique est mal connu. Cette étude Barcelonaise a inclus 112 malades ayant une récidive d’hépatite C en post-transplantation hépatique et pour lesquels une éradication virale a été obtenue en post-transplantation hépatique, entre 2001 et 2015. Une biopsie hépatique était faite avant traitement et 1 an après.

Une régression de la fibrose à 1 an a été observée chez 67% des malades. Les facteurs associés à l’absence de régression de la fibrose hépatique étaient un gradient de pressions hépatique à plus de 10 mm Hg, un Fibroscan hépatique à plus de 21 kPa et un antécédent de décompensation de la maladie du foie. Le Fibroscan à 1 ans de la fin du traitement avait une bonne faveur pour écarter une fibrose significative ou une hypertension portale cliniquement significative.

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COMPARAISON DU TIPS AVEC L’ASSOCIATION B-BLOQUANT ET LIGATURE ENDOSCOPIQUE EN PRÉVENTION SECONDAIRE DES RUPTURES DE VARICES OESOPHAGIENNES CHEZ LES PATIENTS CIRRHOTIQUES AVEC THROMBOSE PORTE

Cette étude monocentrique asiatique a randomisée le TIPS (n=24) versus l’association B-bloquant et ligature endoscopique (n=25) chez les patients cirrhotiques avec thrombose porte cruorique. Les patients recevaient une anticoagulation curative dans les deux groupes. Le critère de jugement principal était le taux de récidive hémorragique définit par la conférence Baveno V. Le TIPS a été techniquement possible chez 23 des 24 patients. Le taux de récidive hémorragique était plus faible dans le groupe TIPS (15% à 1 an) que dans le groupe B-bloquant et ligature endoscopique (45% à 1 an, P = 0.0008). Le taux de recanalisation de la thrombose porte était plus important dans le groupe TIPS (95%) comparé au groupe contrôle (70%, P = 0.03). Il n’était pas observé de différence en terme de survie globale (67% dans groupe TIPS vs 84% dans groupe contrôle, P=0.15) et d’encéphalopathie (25% dans groupe TIPS vs 16% dans groupe contrôle, P=0.44) entre les deux groupes à 2 ans.

Au total, le TIPS diminuerait le risque de récidive hémorragique après rupture de varices oesophagiennes chez les patients cirrhotiques avec thrombose porte comparé à l’association B-bloquant et ligature endoscopique. Toutefois, ces résultats restent à prendre avec précaution du fait du caractère monocentrique de l’étude et du faible nombre de patients.

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METROTICKET CALCULATOR 2.0 : UN NOUVEAU MODEL POUR PRÉDIRE LA SURVIE APRÈS TRANSPLANTATION HÉPATIQUE POUR CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

Une étude italienne a analysée les facteurs associés à la survie globale chez 1018 patients traités par transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire en Italie. La somme du nombre de tumeurs et de leur taille ainsi que les valeurs d’alphafoetoprotéine étaient associées au risque de décès liés au CHC.

Une somme de tailles et nombres de nodules au maximum de 7 avec une AFP < 200 ng/ml ou une somme de tailles et nombres de nodules au maximum de 5 avec une AFP entre 200 et 400 ng/ml ou une somme de tailles et nombres de nodules au maximum de 4 avec une AFP entre 400 et 1000 ng/ml étaient associées à une survie d’au moins 70% à 5 ans. Dans cette cohorte, le metroticket calculator 2.0 avait une meilleure performance que les critères de Milan, le model UCSF, les critères up-to-seven, le score AFP français pour prédire la survie. Ce nouveau model a été validé dans une cohorte externe de 341 patients traités par transplantation hépatique pour CHC en Asie. Au total, la combinaison de la somme de la taille et du nombre de CHC avec le taux d’AFP permet de prédire précisément le risque de décès après transplantation hépatique pour CHC

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IMPACT DU TRAITEMENT ANTIVIRAL CHEZ LES PATIENTS AVEC CIRRHOSE VIRALE C EN ATTENTE DE GREFFE HÉPATIQUE

Cette étude espagnole a rapportée l’effet du traitement antiviral de dernière génération chez 238 patients avec une cirrhose virale C en attente de greffe hépatique (72% de cirrhose décompensée). Le taux de réponse virologique prolongé était plus élevé dans le groupe cirrhose compensée (92%) comparé au groupe cirrhose décompensée (83%, P=0.04). 122 patients avaient une cirrhose décompensée sans CHC et parmi eux 24% ont pu être délisté du fait d’une amélioration de la fonction hépatique après traitement antiviral C. Toutefois, aucun patient avec un MELD supérieur à 20 ne s’est amélioré suffisamment après traitement antiviral pour être retiré de liste.

Au total, 24% des patients avec une cirrhose virale C décompensée se sont suffisamment améliorés après traitement antiviral C pour être retirés de liste d’attente. Toutefois, ceci n’était pas observé chez les patients les plus graves avec un MELD supérieur à 20.

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LA RÉCIDIVE DE LA NASH EST FRÉQUENTE APRÈS TRANSPLANTATION HÉPATIQUE

Le nombre de patients inscrits sur liste de transplantation hépatique pour cirrhose NASH ne cesse d’augmenter. Pourtant peu de données existent sur le devenir à long terme de ces patients après la transplantation. Cette étude américaine avait donc pour but d’évaluer la récidive de la NASH et la survie après transplantation pour cirrhose NASH. 103 patients ont été inclus avec un âge moyen de 55,9 ans et un IMC moyen de 31,4 au moment de la transplantation. La récidive de la maladie hépatique a été évaluée soit par biopsie hépatique soit par élastométrie. Parmi les 34 patients qui avaient eu une biopsie hépatique (après un délai médian de 47 mois après la transplantation), 88% avaient une récidive de NAFLD, 41,2% une récidive de NASH, 20,6% avaient une fibrose sévère. Parmi les 56 patients qui avaient eu une élastométrie hépatique (après un délai médian de 75 mois après la transplantation), 87,5% avaient une stéatose (définie par un CAP supérieur à 236dB/m), 42,9% n’avaient pas de fibrose, 30,4% avaient une fibrose F1-F2, 26,8% avaient une fibrose supérieure ou égale à F3 dont 5,4% une cirrhose (3 patients). La survie après transplantation était de 86% à 5 ans, 71% à 10 ans et 51% à 15 ans. La première cause de mortalité était le cancer, hépatique ou extra-hépatique (25%), ex-aequo avec les infections (25%), suivis par les évènements cardio-vasculaires (22%). 9% des décès étaient liés à la récidive de la cirrhose NASH, après un suivi moyen de 73 mois après la transplantation. Ces résultats montrent donc qu’après transplantation pour cirrhose NASH, la récidive de la NASH est fréquente, avec un risque de récidive de cirrhose pouvant conduire au décès.

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RADIOFRÉQUENCE PERCUTANÉE COMME TRAITEMENT POUR LES CARCINOMES HÉPATOCELLULAIRES EN ATTENTE DE TRANSPLANTATION HÉPATIQUE

Cette étude monocentrique américaine rapporte les résultats à long terme de la radiofréquence percutanée en traitement d’attente du carcinome hépatocellulaire chez les patients en liste d’attente de greffe hépatique. 121 patients ont été inclus et suivis jusqu’à 10 ans. 95% des tumeurs ont pu être traitées de manière complète par une ou plusieurs séances de radiofréquence. Le taux de sortie de liste pour progression tumorale était de 7.4%. Aucun décès lié au traitement n’a été rapporté et seul 1 patient a présenté une greffe tumorale sur le trajet de radiofréquence. La survie globale chez les patients transplantés était de 75.8% à 5 ans et de 42.2% à 10 ans. La survie globale en intention de traiter était de 63.5% à 5 ans et de 41.2% à 10 ans.

Au total, la radiofréquence percutanée est un traitement du carcinome hépatocellulaire sur liste de transplantation hépatique avec de bon résultat carcinologique à court et long terme.

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QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE D’INFECTION APRÈS TRANSPLANTATION HÉPATIQUE À PARTIR DE DONNEURS VIVANTS ?

La transplantation hépatique avec greffon provenant d’un donneur vivant reste une pratique marginale mais sera sûrement amenée à se développer pour pallier la pénurie de greffons. Cette étude américaine monocentrique rétrospective a analysé les dossiers de 223 patients adultes qui ont bénéficié d’une transplantation hépatique avec greffon provenant d’un donneur vivant entre 2000 et 2015. De façon inhabituelle, l’indication de transplantation la plus fréquente dans cette cohorte était la cholangite sclérosante primitive. 56% des patients ont développé une infection durant la première année après la transplantation. La majorité des infections est survenue dans le premier mois après la transplantation. Les facteurs de risque d’infection retrouvés par l’analyse multivariée étaient un score de MELD avant transplantation élevé, des infections récurrentes dans l’année précédant la transplantation, une anastomose bilio-digestive, une transfusion de plusieurs culots globulaires, et la survenue de complications biliaires. Ces résultats intéressants pourraient servir à l’élaboration de guidelines pour l’antibioprophylaxie après transplantation hépatique à partir de donneur vivant.

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