La transplantation hépatique (TH) pour métastases hépatiques non résécables de cancer colorectal (MHCCR) vient de franchir une nouvelle étape. Les résultats des séries des années 1980-1990, marquées par une survie à 5 ans inférieure à 20 %, avaient conduit à exclure cette indication des programmes de transplantation. L’amélioration des chimiothérapies systémiques, des techniques chirurgicales et surtout l’affinement de la sélection des patients ont progressivement remis en question ce dogme. Cette indication est désormais reconnue et est l’objet d’une nouvelle composante expert rigoureusement encadrée par les institutions.
Des données pilotes norvégiennes à la démonstration française
L’étude pilote norvégienne SECA menée chez 21 patients porteurs de MHCCR non résécables très sélectionnés, sur la période 2006-2011, a constitué la première brèche conceptuelle. Les taux de survie globale à 1, 3 et 5 ans étaient respectivement de 95 %, 68 % et 60 %, malgré un taux de récidive important, principalement pulmonaire.
Plus récemment, l’étude française multicentrique TRANSMET (Adam et al, Lancet 2024) a permis de confirmer ces résultats. Cet essai prospectif randomisé multicentrique, a comparé chimiothérapie systémique associé à la TH versus chimiothérapie seule chez des patients porteurs de MHCCR non résécables sélectionnés sur plusieurs critères. La survie globale à 5 ans atteignait 56,6 % dans le bras transplantation versus 12,6 % sous chimiothérapie seule en intention de traiter (p = 0,0003), et 73,3 % versus 9,3 % en analyse per-protocole (p = 0,0001). La survie sans récidive était de 33 % à 3 ans, avec un taux de récidive post-greffe de 72 %, mais une survie sans récidive ou en rémission après récidive de 42 % à 50 mois. Ces résultats sont comparables à ceux observés dans les indications classiques telles que le carcinome hépatocellulaire et justifient pleinement l’intégration de cette indication au programme national de transplantation.
Un dispositif national construit pour garantir équité et utilité
L’ampleur du bénéfice démontré ne saurait faire oublier les contraintes de la TH : pénurie de greffons, risque de greffes futiles, impact potentiel sur l’accès des autres indications. C’est pourquoi le groupe Foie de l’Agence de la biomédecine, en concertation avec l’ACHBPT, l’AFEF et la FFCD-UNICANCER, a élaboré un guide national de bonnes pratiques reposant sur deux principes : l’équité d’accès au greffon et l’utilité du geste. La TH pour MHCCR non résécables est désormais reconnue comme une indication formelle et bénéficie d’un accès prioritaire via une composante expert de 700 points à 3 mois, validée par deux experts de l’ABM après avis favorable d’une RCP interrégionale spécialisée.
Critères d’éligibilité (protocole TRANSMET)
Les critères de sélection reproduisent strictement ceux de l’essai randomisé et incluent, entre autres : un âge ≤ 65 ans, l’absence de maladie extra-hépatique, une tumeur primitive réséquée selon les standards oncologiques, ≤ 3 lignes de chimiothérapie, un statut BRAF sauvage et un contrôle tumoral > 6 mois (stabilité ou réponse partielle). Ces critères seront réévalués et adaptés en fonction de l’analyse des données du programme ou d’autres études à venir.
Organisation des RCP interrégionales
Le dispositif s’appuie sur quatre RCP interrégionales indépendantes – Paris, Lille, Lyon, Montpellier – disposant chacune d’une autonomie décisionnelle. Le quorum minimal requiert la présence d’un chirurgien hépatobiliaire transplanteur, d’un hépatologue transplanteur, d’un radiologue digestif et d’un oncologue médical. Les dossiers, limités à 6 par séance, doivent être présentés par un médecin ou chirurgien ayant rencontré préalablement le patient. La procédure se déroule en trois étapes : préinscription par mail à l’adresse dédiée de la RCP choisie, confirmation de recevabilité par la coordination, puis envoi du dossier complet (fiche synoptique, éléments clinico-biologiques, comptes-rendus opératoires et d’imagerie) au moins 48 heures avant la séance, avec transfert de l’imagerie. En cas d’avis favorable, le centre transplanteur organise le bilan pré-greffe, inscrit le patient via la Composante Expert spécifique TRANSMET, et poursuit la chimiothérapie jusqu’à 3 semaines minimum avant la greffe. Un scanner de réévaluation est systématique en préinscription puis avant la transplantation si l’imagerie date de plus de 30 jours.
Conclusion
La TH pour MHCCR non résécables représente désormais une indication validée chez des patients très sélectionnés. Le dispositif national mis en place – RCP interrégionales spécialisées, composante expert dédiée, suivi prospectif – vise à garantir la reproductibilité des résultats de TRANSMET tout en préservant l’accès équitable au greffon pour les autres indications. Il appartient désormais à la communauté médicale d’identifier précocement les patients candidats et de les orienter sans délai vers les filières dédiées, afin que cette avancée thérapeutique majeure bénéficie au plus grand nombre.ette innovation pharmacologique en bénéfice clinique tangible pour nos patients.