Les 4 et 5 février 2026, Paris a accueilli les journées de présentation des experts marquant la première étape vers la rédaction des nouvelles recommandations de l’AFEF sur la prise en charge des infections chroniques par les virus de l’hépatite B (VHB) et Delta (VHD). Ces recommandations interviennent après la publication des lignes directrices de l’OMS en 2024 et des recommandations de l’EASL en 2025. Dans un contexte où les stratégies thérapeutiques n’ont pas connu de bouleversements majeurs ces deux dernières années, on s’attendait à des échanges consensuels et prévisibles entérinant les recommandations européennes. Ces journées ont pourtant été l’occasion d’échanges et de débats parfois animés qui n’ont pas révélés de divergences profondes, mais ont mis en évidence des visions différentes parmi les différents intervenants de la prise en charge de l’infection par le VHB et de son évolution dans les prochaines années.
De façon attendue, il n’y a pas eu de débat sur les stratégies de dépistage et de prévention. La proposition d’introduire un dépistage universel du VHB chez les adultes, déjà proposé par l’OMS, n’a suscité aucune question.
Les indications thérapeutiques dans le VHB ont par contre été à l’origine de discussions intéressantes pour répondre à la question suivante : chez qui et quand débuter le traitement antiviral ?
Les indications thérapeutiques du VHB ont relativement peu évolué depuis que l’on utilise la dernière génération d’analogues de nucléo(s)tides (NUC) incluant le tenofovir et l’entécavir. Ces recommandations reposent sur un trépied associant la réplication virale, la cytolyse et la fibrose hépatique. Si l’indication de traitement est indiscutable lorsqu’il existe une fibrose hépatique significative et une cytolyse, elle est plus débattue lorsqu’il n’existe pas de fibrose et que les transaminases sont normales.
De façon plus concrète et dans le quotidien, deux situations sont sources d’interrogation quant à la décision d’initier ou non un traitement antiviral : i) les patients AgHBe négatif sans fibrose significative et ayant une charge virale sérique comprise entre 2000 UI et 20000 UI/ml (parfois appelée zone grise ou zone indéterminée) et des transaminases normales; ii)les patients AgHBe positif sans fibrose significative ayant une charge virale VHB élevée et des transaminases normales (ex tolérants immuns). Les dernières recommandations européennes ont pris le parti de discuter le traitement dans ces deux groupes de patients en considérant leur risque individuel de carcinome hépatocellulaire (CHC), leur risque de transmission éventuel ou la présence de manifestations extra-hépatiques liées au VHB.
Lors de ces journées, les experts français ont eu une approche similaire à celle de l’EASL et ont proposé dans ces deux situations de poser l’indication du traitement de façon individuelle en tenant compte de l’ensemble des facteurs de risque associés à la survenue d’un CHC qui incluent, outre les antécédents familiaux et l’exposition à l’aflatoxine B1, la stéatose, le diabète, l’obésité et le syndrome métabolique mais aussi l’âge, le genre masculin, la consommation d’alcool et de tabac. En l’absence, à ce jour, de score permettant de prendre en compte ces différents facteurs de risque et de stratifier le risque de CHC, l’application de ces recommandations semble difficile pour les cliniciens.
Ces recommandations s’appuient sur les données de la littérature qui ont été présentées par les experts. Les études dans leur majorité montrent que le risque de CHC ou d’évènement liés au foie reste très faible chez les patients AgHBe- avec une charge virale inférieure à 20 000 UI/ml et des transaminases constamment normales ainsi que chez les patients AgHBe+ « tolérants immuns » de moins de 30 ans. Même s’il existe un rationnel virologique solide pour proposer un traitement précoce afin de réduire l’intégration de l’ADN viral et l’expansion clonale dans le but de réduire l’incidence à long terme du CHC, le bénéfice de l’introduction précoce d’un traitement par NUC est difficile à démontrer sur des données cliniques. Par ailleurs, l’utilisation des nouveaux biomarqueurs, ne permet pas aujourd’hui de préciser les indications thérapeutiques dans la pratique courante.
Si ces recommandations sont indiscutablement basées sur les données scientifiques disponibles à ce jour, elles suscitent pourtant plusieurs interrogations qui ont alimenté les débats les 4 et 5 février derniers.
La première concerne l’application clinique des ces recommandations parmi les patients que nous prenons en charge au quotidien.
- Pour les patients AgHBe- de la « zone grise », l’exposition très fréquente à ces facteurs de risque associés à la survenue d’un CHC dans la population semble prédire que seul un petit nombre de patients ne sera pas traité et que l’on identifiera quelques patients pour lesquels l’initiation du traitement sera différée de quelques années.
- Pour les patients AgHBe+ ayant un profil de tolérant immun qui sont souvent jeunes, l’interrogation n’est plus de savoir si l’on va débuter le traitement antiviral, mais combien de temps attendre pour initier celui-ci en tenant compte des problématiques d’observance et de rupture de suivi fréquentes chez ces jeunes patients.
La seconde plus théorique est de savoir s’il est logique de respecter une réplication virale parfois très importante pour un virus dont le génome s’intègre dans le génome hépatocytaire et dont on sait qu’il est un des agents principaux à l’origine des CHC au niveau mondial ?
La troisième pose la question des attentes et des objectifs de ces nouvelles recommandations. Les indications thérapeutiques individualisées qui reposent sur les critères virologiques, et biochimiques, sur l’évaluation de la fibrose et sur les risques de chaque individu conduisent à des recommandations complexes qu’il sera probablement difficile de s’approprier et d’appliquer au quotidien.
Ces trois questions ont donc alimenté la discussion entre les partisans d’une stratégie thérapeutique basée sur les preuves et des indications de traitement à discuter au cas par cas et ceux qui considèrent qu’il existe suffisamment d’arguments physiopathologiques et virologiques et suffisamment de recul sur l’utilisation des NUC pour proposer un traitement précoce afin de réduire le risque de CHC.
Dans le contexte de ces discussions les rédacteurs des recommandations se trouvent désormais face à un dilemme : doivent-ils opter pour des recommandations en continuité avec les précédentes, qui élargissent progressivement les indications thérapeutiques tout en tenant compte des spécificités individuelles, ou doivent-ils trancher dès à présent en faveur d’un traitement antiviral plus précoce pour tous les patients avec une charge virale supérieure à 2000 UI/ml quel que soit le bilan hépatique ?
Ce choix est difficile entre d’un côté une approche trop complexe qui pourrait nuire à la clarté des messages adressés aux cliniciens non spécialistes ou à l’inverse, une recommandation radicalement simplifiée au risque de ne pas refléter la diversité des situations cliniques et d’être un peu en avance au regard des résultats des cohortes cliniques.
Le comité scientifique saura, n’en doutons pas, trouver la proposition la plus adaptée à notre situation nationale et à notre communauté médicale dans le but d’améliorer la prise en charge des patients et de réduire l’impact des infections VHB et VHD sur la santé publique. Il est par ailleurs raisonnable d’espérer que ces débats seront bientôt obsolètes et que l’arrivée prochaine de nouvelles stratégies thérapeutiques incluant de nouvelles molécules antivirales ou immunomodulatrices pourront permettre d’étendre et de simplifier les indications thérapeutiques, facilitant ainsi les recommandations futures.