La stéatose, qu’elle soit d’origine alcoolique et/ou métabolique, est responsable de 70% des maladies chroniques du foie susceptibles d’évoluer vers une cirrhose décompensée et un carcinome hépatocellulaire. On estime qu’un français adulte sur 5 a une stéatose métabolique (MASLD). En miroir, 90% des personnes en surpoids et diabétiques de type 2 ont une MASLD. Quant au mésusage de l’alcool, il était responsable de 41000 décès en 2019 et son coût social global était estimé à 102 milliards d’euros (Données Observatoire Français des Drogues et des Tendances addictives).
Parallèlement, on observe une explosion des coûts et des besoins en santé qui risque à terme de disloquer notre système de soins avec une mise en compétition des patients, singulièrement ceux en Affection Longue Durée. Lors du dernier congrès de l’ASCO 2026, les participants ont été émus et enthousiasmés en découvrant les résultats de l’étude de phase 3 sur le Daraxonrasib qui doublait la survie globale des patients avec cancer du pancréas métastatique traités en 2e ligne. Ce médicament est déjà disponible aux USA avec un coût moyen estimé de 40000$ par mois. On pourrait multiplier les exemples de progrès actuels et à venir en cancérologie, dont on mesure combien ils vont avoir un coût financier de plus en plus lourd. Au même moment, l’encadrement des conditions du remboursement des analogues du GLP-1 témoigne des craintes suscitées par un possible « déferlement de prescriptions » concernant des centaines de milliers de personnes.
Cette médecine du tri qui se profile, nous l’expérimentons déjà avec la transplantation hépatique. En 2024 et 2025, environ 1430 greffes hépatiques annuelles ont été faites, et ce chiffre correspond probablement à un plateau. À ce jour, seuls les critères scientifiques -MELD, score AFP- permettent de sélectionner les meilleures indications, avec comme critère de jugement principal la survie à moyen et long terme des patients. L’émergence de nouvelles indications, telles que les métastases hépatiques intraitables du cancer colique, Demain, rien n’assure que d’autres critères de sélection ne seront pas utilisés pour des raisons socio-économiques.
La meilleure réponse à apporter à ces inquiétudes s’articule autour de la prévention. Même si ses bénéfices ne coïncident pas avec les agendas politiques (au moins 20 ans pour voir s’inverser les courbes), nous devons d’ores et déjà nous y impliquer. C’est déjà le cas à l’intérieur de notre « zone de confort » : recommandations AFEF sur la maladie du foie lié à l’alcool en 2018, recommandations AFEF à venir sur la MASLD, projet PrHep-Al sur la prévention du risque hépatique lié à la consommation d’alcool. Même si ces textes sont et seront largement diffusés, et, nous l’espérons, utilisés par les autorités de santé, ils émanent d’un « entre-soi » parfois éloigné de la médecine du quotidien. Le temps est venu d’aller hors les murs des services d’Hépatologie, au-delà de ce qui est déjà fait pour les hépatites virales. Je pense notamment aux formations médicales continues à destination des médecins généralistes, car ce sont eux qui sont en première ligne pour parler de risques cardiovasculaires, de risques néoplasiques, d’alimentation et de mode de vie. Nous ne pouvons pas nous contenter de leur fournir des textes aussi qualitatifs soient-ils. Il faut les rencontrer, les écouter, comprendre leurs conditions d’exercice, pour les convaincre de la nécessité en termes de santé publique de dépister le plus en amont les maladies chroniques du foie et le tournant décisif qu’est la fibrose. AUDIT-C, IMC et mesure du tour de taille, FIB-4, échographie sont des outils simples qui permettent dans une population sélectionnée sur des facteurs de risques validés d’identifier les patients qui vont bénéficier d’une prise en charge précoce qui modifiera à terme la morbi-mortalité. C’est dans la transmission de nos savoirs, et en lien avec nos collègues addictologues, diabétologues, cardiologues, que nous pourrons agir à terme sur l’épidémiologie des formes graves des maladies du foie.